"முன்பே இருக்கும் நிலை" மற்றும் "சோதனை நடைமுறை" என்ற சொற்கள் பெரும்பாலும் அமெரிக்காவில் உள்ள நோயாளிகளுக்கு மோசமான செய்தியாகும், ஏனெனில், பல சூழ்நிலைகளில், சுகாதார காப்பீட்டு வழங்குநர்கள் பெரும்பாலும் தொடர்புடைய செலவுகளை ஈடுகட்ட தேவையில்லை. உங்கள் மருத்துவ காப்பீட்டுத் திட்டத்தின் மூலம் உங்கள் மருத்துவத் தேவைகள் அடங்காதபோது ஏற்படக்கூடிய சவால்களைத் தவிர்க்க உதவும் சொற்களை விளக்க இந்த கட்டுரை உதவுகிறது.
முன்பே இருக்கும் நிலையை வரையறுத்தல்
முன்பே இருக்கும் நிபந்தனை என்பது ஒரு மருத்துவ நோய், காயம் அல்லது நோயாளி ஒரு சுகாதார காப்பீட்டு வழங்குநருடன் கையெழுத்திட்ட தேதிக்கு முன்பே இருந்த பிற நிலை. இத்தகைய நிலைமைகளை அடையாளம் காண பெரும்பாலான காப்பீட்டு நிறுவனங்கள் இரண்டு வரையறைகளில் ஒன்றைப் பயன்படுத்துகின்றன. "புறநிலை தரநிலை" வரையறையின் கீழ், ஒரு புதிய மருத்துவ காப்பீட்டுத் திட்டத்தில் சேருவதற்கு முன்னர் நோயாளி ஏற்கனவே மருத்துவ ஆலோசனை அல்லது சிகிச்சையைப் பெற்றுள்ள எந்தவொரு விஷயமும் முன்பே இருக்கும் நிலை. பரந்த, "விவேகமான நபர்" வரையறையின் கீழ், முன்பே இருக்கும் நிலை என்னவென்றால் அறிகுறிகள் இருந்தன, மேலும் ஒரு விவேகமுள்ள நபர் சிகிச்சை பெற வேண்டும். முன்பே இருக்கும் நிலைமைகளில் புற்றுநோய் போன்ற கடுமையான நோய்கள் இருக்கலாம்; உடைந்த கால் போன்ற குறைவான தீவிர நிலைமைகள்; மற்றும் பரிந்துரைக்கப்பட்ட மருந்துகள் கூட. குறிப்பிடத்தக்க வகையில், கர்ப்பம் என்பது முன்பே இருக்கும் ஒரு நிலையாகும், இது முன் சிகிச்சையைப் பொருட்படுத்தாமல் மறைக்கப்படும்.
உங்கள் சூழ்நிலைகளுக்கு எது பொருந்தும் என்பதை நீங்கள் அறியும்போது வரையறைகள் புரிந்துகொள்வது மிகவும் எளிதானது என்றாலும், பாதுகாப்பு தொடர்பான கூடுதல் விதிகளில் நீங்கள் காரணியாகிவிட்ட பிறகு இது மிகவும் சிக்கலானதாகிவிடும். அதிகாரத்துவத்தின் ஊடாக செல்லுதல் சுகாதார காப்பீட்டு பெயர்வுத்திறன் மற்றும் பொறுப்புக்கூறல் சட்டம் (HIPAA) பற்றிய புரிதலுடன் தொடங்குகிறது, இது சுகாதார பாதுகாப்பு மற்றும் முன்பே இருக்கும் நிலைமைகள் குறித்து குழு சுகாதார காப்பீட்டு திட்டங்களில் பதிவுசெய்யப்பட்ட நுகர்வோருக்கு மட்டுப்படுத்தப்பட்ட பாதுகாப்பை வழங்குகிறது.
பின்வரும் மூன்று காட்சிகளைக் கவனியுங்கள்.
காட்சி 1: வேலைகளை மாற்றுதல்
முதலாவது வேலைகளை மாற்றுவது. உங்கள் முந்தைய முதலாளியின் சுகாதாரத் திட்டத்தின் கீழ் நீங்கள் வந்திருந்தால், ஒரு புதிய முதலாளியுடன் வேலைக்குச் சென்றால், உங்கள் புதிய முதலாளியின் சுகாதார காப்பீட்டுத் திட்டம் ஆறு மாத கால "திரும்பிப் பார்க்க" காலத்தை விதிக்க முடியும். அந்த நேரத்தில், முன்பே இருக்கும் நிலைக்கு உடனடி சிகிச்சையைப் பெறுவதற்கு நீங்கள் 63 நாட்களுக்கு மேல் இடைவெளியில்லாமல் "நம்பகமான பாதுகாப்பு" பெற்றிருக்க வேண்டும். நம்பகமான பாதுகாப்புக்கு குழு சுகாதார திட்டங்கள், தனியார் சுகாதார காப்பீடு மற்றும் கோப்ரா பாதுகாப்பு ஆகியவை அடங்கும்; இதில் மெடிகேர் அல்லது மெடிக்கேட் ஆகியவை அடங்கும்.
முன்பே இருக்கும் நிலைமைகளுக்கு உடனடி சிகிச்சை கிடைக்குமா என்பதையும், நோயாளிகள் உடனடியாக தகுதி பெறாவிட்டால் எவ்வளவு காலம் காத்திருக்க வேண்டும் என்பதையும் தீர்மானிக்க நம்பகமான கவரேஜின் கணக்கீடுகள் பயன்படுத்தப்படுகின்றன. உதாரணமாக, நீங்கள் உங்கள் முந்தைய முதலாளிக்காக 15 மாதங்கள் பணிபுரிந்தீர்கள், தொடர்ச்சியான சுகாதாரப் பாதுகாப்பு வைத்திருந்தால், உடனடியாக புதிய முதலாளியிடம் சென்றால், 15 மாதங்களுக்கு முந்தைய பாதுகாப்புக்கு உங்களுக்கு கடன் வழங்கப்படும். முன்பே இருக்கும் எந்த நிபந்தனைகளும் உடனடி சிகிச்சைக்கு தகுதியுடையவை.
மறுபுறம், நீங்கள் முந்தைய முதலாளிக்கு 15 மாதங்கள் பணிபுரிந்தீர்கள், 11 மாதங்களுக்கு சுகாதாரப் பாதுகாப்பு வைத்திருந்தால், அதை ஒரு மாதத்திற்கு மீண்டும் தொடங்குவதற்கு முன் மூன்று மாதங்களுக்கு கவரேஜை நிறுத்திவிட்டால், கடைசி மாத பாதுகாப்பு மட்டுமே நம்பத்தகுந்ததாக இருக்கும், ஏனெனில் இடைவெளி- கவரேஜில் 63 நாட்களுக்கு மேல் இருந்தது. இந்த சூழ்நிலையில், புதிய முதலாளியின் சுகாதார பாதுகாப்பு 11 மாத காலத்திற்கு முன்பே இருக்கும் நிலைமைகளுக்கு சிகிச்சையை மறுக்கக்கூடும். சில முதலாளிகள் மனநல சுகாதாரம், போதைப் பொருள் துஷ்பிரயோகம், பரிந்துரைக்கப்பட்ட மருந்துகள், பல் மற்றும் பார்வை ஆகிய ஐந்து கூடுதல் பிரிவுகளாக சுகாதாரப் பாதுகாப்பை உடைப்பதன் மூலம் சிக்கலை மேலும் சிக்கலாக்குகின்றனர். ஒவ்வொரு வகை கவனிப்பும் பின்னர் ஆறு மாத பார்வைக்கு உட்பட்டது.
காட்சி 2: தனியார் சுகாதார காப்பீட்டை வாங்குதல்
இரண்டாவது சூழ்நிலையில், நீங்கள் முதலாளியால் நிதியளிக்கப்பட்ட சுகாதார பாதுகாப்பு இருந்தால் மற்றும் தனியார் சுகாதார காப்பீட்டை வாங்க விரும்பினால் அல்லது தேவைப்பட்டால் (உங்கள் கோப்ரா தீர்ந்துவிட்டதால், சொல்லுங்கள்), புதிய காப்பீட்டாளர் உங்களுக்கு தொடர்ச்சியான சுகாதார சேவையை வழங்கியிருந்தால் முன்பே இருக்கும் நிலைமைகளை உள்ளடக்கும் என்று HIPAA உத்தரவாதம் அளிக்கிறது. கடந்த 18 மாதங்களில் 63 நாட்களுக்கு மேல் இடைவெளி இல்லாத பாதுகாப்பு. (தனியார் காப்பீட்டைப் பற்றி மேலும் அறிய, தனியார் சுகாதார காப்பீட்டை வாங்குவதைப் படிக்கவும்.)
காட்சி 3: காப்பீட்டு வழங்குநர்களை மாற்றுதல்
மூன்றாவது சூழ்நிலையில், உங்கள் முதலாளியுடன் இணைக்கப்படாத சொந்தமாக நீங்கள் வாங்கிய காப்பீட்டுத் திட்டம் இருந்தால், காப்பீட்டு வழங்குநர்களை மாற்ற விரும்பினால், முன்பே இருக்கும் சிகிச்சைக்கான பாதுகாப்பைக் கண்டுபிடிப்பதில் சிக்கல் இருக்கலாம். தனியார் காப்பீட்டால் உங்கள் மருத்துவ பதிவுகளை திரும்பிப் பார்க்கவும், பல ஆண்டுகளுக்கு முன்பு நீங்கள் சிகிச்சை பெற்ற நிபந்தனை கூட உங்களைப் பாதுகாக்க மறுக்கவும் முடியும். தங்கள் வாடிக்கையாளர்களுக்கு நோய்வாய்ப்படாதபோது காப்பீட்டாளர்கள் லாபம் ஈட்டுகிறார்கள் என்பதை நினைவில் கொள்ளுங்கள், எனவே ஆபத்தான வாடிக்கையாளரைப் பெறுவது அவர்களின் சிறந்த நிதி நலன்களில் இல்லை. இதைக் கருத்தில் கொண்டு, நீங்கள் தற்போது மருத்துவ நிலைக்கு சிகிச்சையளிக்கப்படுகிறீர்கள் அல்லது கடந்த காலங்களில் மோசமான நிலையில் இருந்திருந்தால், புதிய காப்பீட்டாளரைக் கண்டுபிடிப்பது உண்மையான சவாலாக இருக்கலாம்.
சோதனை செயல்முறை
உங்களிடம் முன்பே இருக்கும் நிலையில் சுகாதார காப்பீட்டுத் தொகையைப் பெறுவது கடினமான சவாலாக இருக்கும்போது, காப்பீட்டு நிறுவனத்தை ஒரு பரிசோதனை சிகிச்சைக்காகப் பெறுவது சில நேரங்களில் சாத்தியமற்றது. சோதனை நடைமுறைகள் பலவிதமான வரையறைகளால் வகைப்படுத்தப்படுகின்றன.
எடுத்துக்காட்டாக, "பொதுவாக மருத்துவ சமூகத்தால் ஏற்றுக்கொள்ளப்படவில்லை" என்பது சோதனை நடைமுறைகள் தொடர்பாக பயன்படுத்தப்படும் பொதுவான சொற்றொடர். இந்த விசாரணை சிகிச்சைகள் பெரும்பாலும் சிகிச்சையை வளர்ப்பதற்கான முயற்சியின் ஒரு பகுதியாகும் மற்றும் புற்றுநோய் போன்ற கடுமையான நோய்களுக்கு குணமாகும். ஆனால் அவை பெரும்பாலும் மிகவும் விலை உயர்ந்தவை, எனவே காப்பீட்டாளர்களுக்கு பாதுகாப்பு மறுக்க நிதி ஊக்கத்தொகை உள்ளது. பல்வேறு ஸ்டெம்-செல் சிகிச்சைகள் இந்த வகைக்குள் வரக்கூடிய செயல்முறைக்கு ஒரு எடுத்துக்காட்டு.
உங்கள் சுகாதார வழங்குநர் எந்த நடைமுறைகளை சோதனை என வகைப்படுத்துகிறார் என்பதை அறிய, உங்கள் கொள்கை தகவலைப் படிக்கவும். உங்களிடம் உள்ள பொருட்களில் விவரங்களை நீங்கள் கண்டுபிடிக்க முடியவில்லை எனில், உங்கள் வழங்குநரைத் தொடர்புகொண்டு கவரேஜ் கொள்கைகள் குறித்த எழுத்துப்பூர்வ கண்ணோட்டத்தைக் கேட்கவும்.
அடிக்கோடு
முன்பே இருக்கும் நிலையில் வரும் சிக்கல்களைத் தவிர்க்க, சுகாதாரப் பாதுகாப்பைப் பராமரிக்க தேவையான அனைத்து நடவடிக்கைகளையும் எடுக்கவும். நீங்கள் வேலைகளை மாற்றும்போது, 63 நாட்களுக்கு மேல் இடைவெளியைத் தவிர்க்க உடனடியாக (அல்லது உங்கள் நிறுவனம் அனுமதித்தவுடன்) புதிய பாதுகாப்புக்காக பதிவுபெறுக. உங்கள் வேலையை இழந்தால், உங்கள் நன்மைகளைத் தொடர கோப்ராவுக்கு பதிவுபெறுக. புதிய முதலாளியைக் கண்டுபிடிப்பதற்கு முன்பு உங்கள் கோப்ரா பாதுகாப்பு முடிந்தால், தனியார் சுகாதார காப்பீட்டை வாங்கவும். மற்ற அனைத்தும் தோல்வியுற்றால், மாநில அபாயக் குளம் காப்பீட்டுத் திட்டத்தைப் பற்றி அறிய உங்கள் மாநில காப்பீட்டு ஆணையரைத் தொடர்பு கொள்ளுங்கள்.
மேலும் தகவலுக்கு, காப்பீட்டுக்கான அறிமுகம்: சுகாதார காப்பீடு மற்றும் பாதுகாப்பான மற்றும் மலிவு பிந்தைய வேலை சுகாதார காப்பீட்டைக் கண்டறியவும் .
