மருத்துவ செலவு விகிதம் (எம்.சி.ஆர்) என்றால் என்ன?
மருத்துவ செலவு விகிதம் என்பது ஒரு சுகாதார காப்பீட்டு நிறுவனத்தின் சுகாதார தொடர்பான செலவினங்களை அதன் வருவாயுடன் ஒப்பிடுவதாகும். மருத்துவ செலவு விகிதம் காப்பீட்டாளரின் நிதி நிலைப்பாட்டின் பல குறிகாட்டிகளில் ஒன்றாகும். அனைத்து முக்கிய சுகாதார நிறுவனங்களும் அவை விதிமுறைகளை பின்பற்றுகின்றனவா என்பதை தீர்மானிக்க மற்றும் அவற்றின் நிதி தேவைகளை பூர்த்தி செய்கின்றன.
இது மருத்துவ பராமரிப்பு விகிதம், மருத்துவ இழப்பு விகிதம் மற்றும் மருத்துவ நன்மை விகிதம் என்றும் அழைக்கப்படலாம்.
மருத்துவ செலவு விகிதம் (எம்.சி.ஆர்) விளக்கப்பட்டது
சுகாதார காப்பீட்டு நிறுவனங்கள் தங்கள் வாடிக்கையாளர்களிடமிருந்து அல்லது காப்பீட்டு தரப்பினரிடமிருந்து பிரீமியங்களை சேகரிப்பதன் மூலம் செயல்படுகின்றன. சில நேரங்களில் இந்த பிரீமியங்கள் காப்பீடு செய்யப்பட்ட நபர்களிடமிருந்து நேரடியாக வருகின்றன, ஆனால் பெரும்பாலும் அவை முதலாளி நிதியளிக்கும் திட்டங்களிலிருந்து வருகின்றன, இதில் ஒரு தனிப்பட்ட ஊழியர் வருடாந்திர சுகாதார காப்பீட்டு பிரீமியத்தின் ஒரு பகுதியை மட்டுமே செலுத்த வேண்டும்.
மருத்துவ உரிமைகோரல் தாக்கல் செய்யப்படும் வரை சுகாதார நிறுவனம் இந்த நிதிகளை வைத்திருக்கிறது. இந்த கூற்றுக்கள் மருத்துவர் அலுவலகங்கள், மருத்துவமனைகள் அல்லது பிற மருத்துவ வசதிகளுக்கான வருகைகள் மற்றும் நோயிலிருந்து தேர்ந்தெடுக்கப்பட்ட மருத்துவ நடைமுறைகள் வரை மாறுபடும் காரணங்களுக்காக எழலாம். அவை மருந்துகளையும், சில சந்தர்ப்பங்களில், டெலி-ஹெல்த் சேவைகளையும் உள்ளடக்குகின்றன.
பெரிய முதலாளி திட்டங்களுக்கான நிதி ஆரோக்கியத்தையும், சிறிய முதலாளி மற்றும் தனிப்பட்ட திட்டங்களுக்கு 80% மருத்துவ செலவையும் குறிக்க மருத்துவ செலவு விகிதம் 85% அல்லது அதற்கும் குறைவாக இருக்க வேண்டும். சுகாதார காப்பீட்டாளர் தனது வருவாயில் 85% சுகாதார செலவினங்களுக்காக செலவழிப்பதை இது குறிக்கிறது, மேலும் 15% மருத்துவமற்ற செலவுகளான இலாபங்கள், மேல்நிலை செலவுகள் மற்றும் பெரிய திட்டங்களுக்காக நிறுவனத்தில் மறு முதலீடு செய்வது போன்றவற்றை நோக்கி செலுத்துகிறது. சிறிய மற்றும் தனிப்பட்ட திட்டங்களுக்கு, விகிதம் 80% மற்றும் 20% ஆக இருக்க வேண்டும் (சில நேரங்களில் 80/20 விதி என அழைக்கப்படுகிறது).
மருத்துவ செலவு விகிதத்தை எவ்வாறு கணக்கிடுவது
விகிதத்தை தீர்மானிக்க பயன்படுத்தப்படும் கணக்கீடு என்பது செலுத்தப்பட்ட மொத்த மருத்துவ உரிமைகோரல்களின் விலை மற்றும் சரிசெய்யப்பட்ட செலவுகள் ஆகும், பின்னர் அவை சேகரிக்கப்பட்ட மொத்த பிரீமியத்தால் வகுக்கப்படுகின்றன. இந்த புள்ளிவிவரங்கள் ஆண்டுதோறும் சுகாதார மற்றும் மனித சேவைகள் செயலாளருக்கு தெரிவிக்கப்படுகின்றன.
வரம்புகள் மீறப்படுவதைக் குறிக்கும் எந்தவொரு அறிக்கையும் துணை அறிக்கைகள் அல்லது வாடிக்கையாளர்களுக்கு தள்ளுபடியின் சான்று மூலம் ஆதரிக்கப்பட வேண்டும். தள்ளுபடிகளுக்கான தேவை ஒப்பீட்டளவில் புதியது மற்றும் கட்டுப்படியாகக்கூடிய பராமரிப்பு சட்டம் (ஏசிஏ) ஜனாதிபதி பராக் ஒபாமா கையெழுத்திட்டபோது விதிமுறைகளில் எழுதப்பட்டது.
கட்டுப்படியாகக்கூடிய பராமரிப்பு சட்டம் மற்றும் மருத்துவ செலவு விகிதம்
சேகரிக்கப்பட்ட பிரீமியங்களில் ஒவ்வொரு $ 10 க்கும் உரிமைகோரல்களில் $ 8 செலுத்தும் ஒரு சுகாதார காப்பீட்டு நிறுவனம் 80% மருத்துவ செலவு விகிதத்தைக் கொண்டுள்ளது. கட்டுப்படியாகக்கூடிய பராமரிப்பு சட்டத்தின் கீழ், சுகாதார சேவைக் காப்பீட்டாளர்கள் மருத்துவ சேவைகளுக்கு பிரீமியத்தின் கணிசமான பங்கை ஒதுக்கவும், சுகாதாரத் தரத்தை மேம்படுத்தவும் கட்டாயப்படுத்தப்பட்டனர். சுகாதார காப்பீட்டு வழங்குநர்கள் 80% பிரீமியங்களை உரிமைகோரல்கள் மற்றும் செயல்பாடுகளுக்கு திசைதிருப்ப வேண்டும், அவை பராமரிப்பின் தரத்தை மேம்படுத்துகின்றன மற்றும் திட்டத்தின் பங்கேற்பாளர்களுக்கு அதிக மதிப்பை வழங்குகின்றன.
காப்பீட்டாளர் தேவையான 80% ஐ சுகாதார செலவினங்களுக்காக செலவிடத் தவறினால், அது அதிகப்படியான நிதியை நுகர்வோருக்கு திருப்பித் தர வேண்டும். ஒரு வரலாற்று எடுத்துக்காட்டு என, ஏ.சி.ஏ கேரியர்கள் 2015 ஆம் ஆண்டில் மொத்தம் 9 469 மில்லியனை நுகர்வோருக்கு விநியோகித்தன. மொத்தத்தில், புளோரிடா காப்பீட்டாளர்கள் 59 மில்லியனுக்கும் அதிகமான தொகையை செலுத்தினர், மினசோட்டா கேரியர்கள் எந்த தள்ளுபடியும் செலுத்தவில்லை.
