மருத்துவ துணை மருத்துவ காப்பீடு (ஸ்மி) வரையறை

மருத்துவ துணை மருத்துவ காப்பீடு (SMI) என்றால் என்ன?

மெடிகேர் துணை மருத்துவ காப்பீடு (எஸ்.எம்.ஐ) என்ற சொல், மருத்துவ காப்பீட்டுக் கொள்கைகளை பூர்த்தி செய்ய தனியார் காப்பீட்டு நிறுவனங்களால் விற்கப்படும் ஒரு வகையான சுகாதார காப்பீட்டுக் கொள்கையை விவரிக்கப் பயன்படுகிறது. மெடிகாப் என்றும் அழைக்கப்படும் இந்த வகை காப்பீடு, மெடிகேர் பார்ட்ஸ் ஏ மற்றும் பி காப்பீட்டுத் திட்டங்களின் எல்லைக்கு வெளியே இருக்கும் சுகாதார சேவைகளின் விலையை உள்ளடக்கியது. இணை ஊதியம், நாணய காப்பீடு மற்றும் கழிவுகள் உள்ளிட்ட அசல் மெடிகேரால் மூடப்படாத இடைவெளிகளுக்கு அவை நீட்டிக்கப்படுகின்றன.

முக்கிய எடுத்துக்காட்டுகள்

• மெடிகேர் துணை மருத்துவ காப்பீடு என்பது மருத்துவ காப்பீட்டுக் கொள்கைகளை பூர்த்தி செய்வதற்காக தனியார் காப்பீட்டு நிறுவனங்களால் விற்கப்படும் ஒரு வகை சுகாதார காப்பீட்டுக் கொள்கையாகும்.இது மெடிகேரின் நிலையான காப்பீட்டுத் திட்டங்களில் பொதுவான இடைவெளிகளை உள்ளடக்கியது. எஸ்.எம்.ஐ கவரேஜ் மெடிகேர் பார்ட் சி-யிலிருந்து வேறுபட்டது, இது மெடிகேர் அட்வாண்டேஜ் திட்டம் என்றும் அழைக்கப்படுகிறது.

மெடிகேர் துணை மருத்துவ காப்பீடு (எஸ்எம்ஐ) எவ்வாறு செயல்படுகிறது

மெடிகேர் துணை சுகாதார காப்பீடு (எஸ்எம்ஐ) மெடிகேரின் நிலையான காப்பீட்டு திட்டங்களில் பொதுவான இடைவெளிகளை உள்ளடக்கியது. மெடிகாப் கவரேஜுக்கு விண்ணப்பிக்கும் நபர்கள் மெடிகேரின் பார்ட் ஏ கவரேஜ் மற்றும் பார்ட் பி கவரேஜ் இரண்டிலும் பங்கேற்க வேண்டும். எஸ்.எம்.ஐ துணை மருத்துவ திட்டங்களை வழங்குகிறது, ஆனால் மாற்ற வேண்டாம்.

மெடிகாப் திறந்த சேர்க்கை காலம் (OEP) தனிநபரின் 65 வது பிறந்த மாதத்தின் முதல் நாளிலிருந்து ஆறு மாதங்கள் ஆகும். இந்த திட்டங்களில் பகுதி B கவரேஜில் பதிவுசெய்த பிறகு ஆறு மாதங்களுக்கு திறந்த சேர்க்கை இருக்கலாம்.

காப்பீடு செய்யப்பட்ட நபர்கள் இந்த தனியார் எஸ்எம்ஐ அல்லது மெடிகாப் பாலிசிகளுக்கான மாதாந்திர பிரீமியங்களை நேரடியாக காப்பீட்டு வழங்குநருக்கு செலுத்துகிறார்கள். இந்த பிரீமியங்கள் மெடிகேர் பார்ட்ஸ் ஏ. பி, மற்றும் டி ஆகியவற்றிற்கு செலுத்தப்பட்ட பிரீமியங்களுக்கு மேலேயும் அதற்கு அப்பாலும் உள்ளன. அதாவது மெடிகாப் உள்ள ஒருவர் இரண்டு பிரீமியங்களை செலுத்துவார்-ஒன்று பகுதி பி மற்றும் தனியார் நிறுவனம் வழங்கும் திட்டத்தின். தனியார் காப்பீட்டு நிறுவனங்கள் எஸ்.எம்.ஐ திட்டங்களை வழங்கினாலும், கொள்கைக் கவரேஜை தரப்படுத்த மத்திய அரசு நிறுவனங்கள் தேவை. இந்த தரநிலைப்படுத்தல் என்பது வழங்குநர் Z இலிருந்து மெடிகாப் பிளான் சி, வழங்குநர் Y இலிருந்து பிளான் சி போன்ற அதே கவரேஜை வழங்குகிறது.

அனைத்து SMI திட்டங்களும் ஆறு மாத காத்திருப்பு காலத்திற்குப் பிறகு முன்பே இருக்கும் நிலைமைகளை உள்ளடக்கியதாக இருக்க வேண்டும். இருப்பினும், சேருவதற்கு முன்பு ஆறு மாதங்களுக்கு தொடர்ச்சியான மருத்துவ பாதுகாப்பு உள்ளவர்கள் இதைத் தவிர்க்கலாம் மற்றும் உடனடி பாதுகாப்பு பெறலாம்.

சிறப்பு பரிசீலனைகள்

பெரும்பாலான மெடிகாப் கொள்கைகள் மெடிகேர் பகுதி B உரிமைகோரல் தகவலை மெடிகேர் திட்டத்திலிருந்து நேரடியாகப் பெறுகின்றன. தனியார் காப்பீட்டாளர் பின்னர் வேறுபாட்டை நேரடியாக சுகாதார வழங்குநரிடம் அனுப்புகிறார். சில திட்டங்கள் மெடிகேர் பார்ட் ஏ உரிமைகோரல் தகவலின் அடிப்படையில் மருத்துவமனைகளுக்கு பணம் செலுத்துகின்றன, ஆனால் இது குறைவாகவே காணப்படுகிறது. காப்பீட்டு நிறுவனம் அவ்வாறு செய்யுமாறு ஒரு நோயாளி கோரினால், மருத்துவத்தில் நேரடியாக பங்கேற்கும் மருத்துவர்களுக்கு பாலிசிகள் பணம் செலுத்த வேண்டும் என்று மெடிகேர் தேவைப்படுகிறது.

மருத்துவ மற்றும் மருத்துவ சேவைகளுக்கான மையங்கள் (சிஎம்எஸ்) மெடிகாப் கொள்கைகளை வருங்கால வாங்குபவர்களை மோசடி நடைமுறைகளைத் தேடுமாறு எச்சரிக்கிறது. பொதுவான மோசடிகளில் உயர் அழுத்த விற்பனை தந்திரங்கள், நகல் பாலிசிகளை விற்பனை செய்தல் அல்லது காப்பீட்டாளர்கள் அறிந்திருக்கும்போது பாலிசிகளை விற்பனை செய்வது ஆகியவை மருத்துவ உதவி அல்லது மருத்துவ நன்மை போன்ற பொருந்தாத அரசாங்க திட்டத்திலிருந்து பாதுகாப்பு பெறுகின்றன.

சில மாநிலங்கள் தங்கள் எல்லைகளுக்குள் விற்கும் மெடிகாப் கொள்கைகளின் வகைகளையும் கட்டுப்படுத்துகின்றன. மெடிகாப் பாலிசிகள் மெடிகேருடன் தொடர்புடையவை என்றாலும், அவை தனியார் காப்பீட்டாளர்களிடமிருந்து மட்டுமே வருகின்றன. துணைத் திட்டங்களுக்கான ஷாப்பிங் செய்பவர்கள், தனியார் காப்பீட்டாளர்கள் மெடிகாப் கொள்கைகளை கூட்டாட்சி திட்டங்களாக தவறாக சித்தரிப்பது சட்டவிரோதமானது என்பதை நினைவில் கொள்ள வேண்டும்.

மெடிகேர் துணை மருத்துவ காப்பீடு (எஸ்எம்ஐ) எதிராக பகுதி சி

எஸ்.எம்.ஐ அல்லது மெடிகாப் பிளான் சி கவரேஜ் மெடிகேர் பார்ட் சி-யிலிருந்து வேறுபட்டது, இது மெடிகேர் அட்வாண்டேஜ் திட்டம் என்றும் அழைக்கப்படுகிறது. SMI களைப் போலவே, நன்மை திட்டங்களும் தனியார் வழங்குநர்களிடமிருந்து வருகின்றன. இந்தத் திட்டங்களில் மெடிகேர் பார்ட் ஏ, பி, மற்றும் டி கவரேஜ் ஆகியவை அடங்கும், அவை நல்வாழ்வு கவனிப்பைத் தவிர. பாதுகாப்பு பொதுவாக உள்ளடக்கியது:

• பகுதி A மற்றும் பகுதி B கவரேஜிற்கான கழிவுகள் மருத்துவமனைகள் மற்றும் நல்வாழ்வு பராமரிப்புக்கான காப்பீட்டுத் தொகைகள் அசல் மருத்துவத்திற்குப் பிறகு கூடுதல் 365 நாட்கள் வரை மருத்துவமனை செலவுகள் - பாகங்கள் A மற்றும் B - கவரேஜ் தீர்ந்துவிட்டது. பகுதி நிவாரணத்திற்கான இணை மற்றும் ஊதியம் மருத்துவ நடைமுறைகள் வெளிநாட்டு பயண அவசரகால பாதுகாப்புக்கான அங்கீகரிக்கப்பட்ட செலவில் 80%

பங்கேற்பாளர்களுக்கு மெடிகேர் பகுதி சி பிரீமியத்தை செலுத்துகிறது. திட்டங்களில் சுகாதார பராமரிப்பு அமைப்பு (HMO), விருப்பமான வழங்குநர் அமைப்பு (PPO) திட்டங்கள், சேவைக்கான தனியார் கட்டணம் (PFFS) திட்டங்கள் மற்றும் சிறப்புத் தேவைகள் திட்டங்கள் (SNP கள்) உள்ளன. மெடிகேப் பாலிசிகளில் சேரும் தனிநபர்களுக்கு மெடிகாப் பாலிசிகளை விற்பனை செய்வதை தனியார் காப்பீட்டாளர்கள் மத்திய அரசு தடை செய்கிறது. தகுதி பெற, தனிநபர் திட்டத்தின் சேவை பகுதியில் வாழ வேண்டும், மெடிகேர் பாகங்கள் ஏ மற்றும் பி இருக்க வேண்டும், மற்றும் இறுதி கட்ட சிறுநீரக நோய் இருக்கக்கூடாது. இந்த திட்டங்கள் அரசாங்க ஒப்புதல் பெற்ற தனியார் வழங்குநர்களிடமிருந்து வருகின்றன.

எஸ்.எம்.ஐ திட்டங்கள் மருத்துவ ஏற்றுக்கொள்ளத்தக்க கட்டணங்களுக்கு மேல் மருத்துவர் கட்டணங்களை ஈடுகட்டாது, நோயாளியால் செலுத்தப்பட வேண்டும். பல், பார்வை மற்றும் கண்கண்ணாடிகள், செவிப்புலன் கருவிகள் மற்றும் தனியார்-கடமை நர்சிங் ஆகியவற்றிற்கான கூடுதல் காப்பீட்டுத் தொகை பொதுவாக வழங்குநரால் மாறுபடும். சில வழங்குநர்கள் நீண்டகால பராமரிப்பு மற்றும் பரிந்துரைக்கப்பட்ட மருந்து கவரேஜ்களுக்கு கூடுதல் நன்மைகளையும் வழங்கலாம்.

மெடிகேர் ஏற்றுக்கொள்ளக்கூடிய கட்டணங்களுக்கு மேலே உள்ள மருத்துவர் கட்டணங்கள் எஸ்.எம்.ஐ.க்கு உட்பட்டவை அல்ல, நோயாளியால் செலுத்தப்பட வேண்டும்.

மருத்துவ திட்டங்களின் வகைகள்

பகுதி A.

மெடிகேர் பார்ட் ஏ கவரேஜில் மருத்துவமனை பராமரிப்பு, திறமையான நர்சிங் வசதி அல்லது நர்சிங் ஹோம் கேர், நல்வாழ்வு பராமரிப்பு மற்றும் வீட்டு சுகாதார சேவைகள் ஆகியவை அடங்கும். இந்த திட்டம் அனைத்து நர்சிங் ஹோம் சேவைகளையும் உள்ளடக்காது, நோயாளிக்கு தேவைப்பட்டால் எளிய காவல் பராமரிப்பு போன்றவை.

பெரும்பாலான மக்களுக்கு ஒரு பகுதி இலவசம், ஏனெனில் அவர்கள் சம்பள வரி மூலம் மெடிகேருக்கு பங்களித்தனர். ஆனால் 30 காலாண்டுக்கும் குறைவான மருத்துவ வரிகளை சமர்ப்பித்த எவரும் ஆண்டு பிரீமியம் செலுத்த வேண்டும். பிரீமியங்கள் ஆண்டுதோறும் புதுப்பிக்கப்படுகின்றன, மேலும் அவற்றின் காலாண்டு பாதுகாப்பு தகுதியைப் பொறுத்து 2020 ஆம் ஆண்டில் 2 252 முதல் 8 458 வரை இருக்கும். இந்த செலவினங்களை ஈடுசெய்ய SMI திட்டங்கள் உதவும்.

பெரும்பாலான மெடிகேர் பதிவுதாரர்களுக்கு பிரீமியங்கள் இலவசமாக இருந்தாலும், அவர்கள் ஈடுகட்ட வேண்டிய சில செலவுகள் உள்ளன. 2020 ஆம் ஆண்டில், உள்நோயாளிகள் மருத்துவமனையில் தங்குவதற்கான கழிவுகள் 40 1, 408 ஆகும். இது ஒரு மருத்துவமனைக்கு முதல் 60 நாட்களை உள்ளடக்கியது. 61-வது நாளுக்குப் பிறகு இணை ஊதியம் உதைக்கிறது, அதன் பிறகு நோயாளிகள் மருத்துவமனையில் செலவழிக்கும் 61 முதல் 90 வது நாளுக்கு ஒவ்வொரு நாளும் 2 352 க்கு பொறுப்பாவார்கள்.

பகுதி பி

பகுதி B உடன் பகுதி A உடன் அசல் மெடிகேர் என்று அழைக்கப்படுகிறது. பகுதி B பெரும்பாலான சந்தர்ப்பங்களில் விருப்பமானது. மருத்துவரின் வருகைகள், நீடித்த மருத்துவ உபகரணங்கள், வீட்டு சுகாதார சேவைகள், வெளிநோயாளர் சேவைகள், ஆம்புலன்ஸ் சேவை, உடல் சிகிச்சை மற்றும் பல மருத்துவ தேவைகள் போன்ற வழக்கமான மருத்துவ பராமரிப்புக்கு இது பணம் செலுத்த உதவுகிறது. சேர்க்கைக்கு முந்தைய ஆண்டுகளில் சம்பாதித்த வருமானத்தின் அடிப்படையில் வருடாந்திர பிரீமியங்கள் ஒரு அடிப்படையைக் கொண்டுள்ளன.

பகுதி A கவரேஜ் போலவே, மெடிகேர் ஒவ்வொரு ஆண்டும் பிரீமியங்கள் மற்றும் விலக்கு விகிதங்களை சரிசெய்கிறது. 2020 ஆம் ஆண்டிற்கான பகுதி B க்கான நிலையான மாதாந்திர பிரீமியம் 4 144.60 மற்றும் வருடாந்திர விலக்கு $ 198 ஆகும். அதிக வருமானம் கொண்டதாகக் கருதப்படுபவர்களுக்கு பிரீமியங்கள் அதிகரிக்கும். இந்த செலவினங்களை ஈடுசெய்ய SMI திட்டங்கள் உதவும்.

பகுதி டி

பகுதி டி கவரேஜ் பதிவுசெய்யப்பட்டவர்களுக்கு பரிந்துரைக்கப்பட்ட மருந்து நன்மைகளை வழங்குகிறது. ஒரு தனிப்பட்ட பங்கேற்பாளரின் உண்மையான செலவுகள் பல காரணிகளைப் பொறுத்து மாறுபடும்:

• திட்டத்தின் வகை அவர்கள் பயன்படுத்தும் மருந்துகள் அவர்கள் தேர்ந்தெடுக்கும் மருந்தகம்

இந்த திட்டங்கள் அரசாங்கத்தால் அங்கீகரிக்கப்பட்ட தனியார் வழங்குநர்களிடமிருந்து வந்தவை. மெடிகேர் பார்ட் டி-யில் பதிவுசெய்யப்பட்ட எவரும் மெடிகாப் திட்டத்திலிருந்து பரிந்துரைக்கப்பட்ட மருந்து பாதுகாப்பு பெற முடியாது. மெடிகேர் ஒவ்வொரு ஆண்டும் அதிகபட்ச விலக்கு தொகையை புதுப்பிக்கிறது. 2020 ஆம் ஆண்டு நிலவரப்படி, பகுதி டி கவரேஜிற்கான எதிர்பார்க்கப்படும் சராசரி மாத பிரீமியம் $ 30 ஆகும். இந்த செலவினங்களை ஈடுசெய்ய SMI திட்டங்கள் உதவும்.