சுகாதார பராமரிப்பு அமைப்பு (hmo) வரையறை

பொருளடக்கம்

• HMO என்றால் என்ன?
• ஒரு HMO எவ்வாறு செயல்படுகிறது
• பிபிஓ வெர்சஸ் எச்எம்ஓ
• பாயிண்ட்-ஆஃப்-சர்வீஸ் வெர்சஸ் எச்.எம்.ஓ.

சுகாதார பராமரிப்பு அமைப்பு என்றால் என்ன?

சுகாதார காப்பீட்டைப் பாதுகாக்க வேண்டிய ஒரு நபர் தனித்துவமான அம்சங்களுடன் பல்வேறு வகையான சுகாதார காப்பீட்டு வழங்குநர்களைக் காணலாம். சுகாதார காப்பீட்டு சந்தையில் பிரபலமான ஒரு வகை காப்பீட்டு வழங்குநர் ஒரு சுகாதார பராமரிப்பு அமைப்பு (HMO), இது ஒரு காப்பீட்டு கட்டமைப்பாகும், இது மருத்துவர்களின் வலைப்பின்னல் மூலம் பாதுகாப்பு வழங்குகிறது.

சுகாதார பராமரிப்பு நிறுவனங்கள் (HMO கள்) ஒரு மாத அல்லது வருடாந்திர கட்டணத்திற்கு சுகாதார காப்பீட்டுத் தொகையை வழங்குகின்றன. HMO உடன் ஒப்பந்தத்தில் உள்ள மருத்துவர்கள் மற்றும் பிற சுகாதார வழங்குநர்களின் நெட்வொர்க் மூலம் வழங்கப்படும் மருத்துவ பராமரிப்புக்கு HMO உறுப்பினர்களின் வரம்பைக் கட்டுப்படுத்துகிறது. இந்த ஒப்பந்தங்கள் இரண்டும் பாரம்பரிய சுகாதார காப்பீட்டை விட பிரீமியங்கள் குறைவாக இருக்க அனுமதிக்கின்றன - ஏனெனில் சுகாதார வழங்குநர்கள் நோயாளிகளை அவர்களுக்கு அனுப்புவதன் நன்மையைக் கொண்டுள்ளனர் - ஆனால் அவை HMO உறுப்பினர்களுக்கு கூடுதல் கட்டுப்பாடுகளையும் சேர்க்கின்றன.

ஒரு HMO காப்பீட்டுத் திட்டத்தைத் தேர்வுசெய்வதா என்பதை தீர்மானிக்கும் போது, ​​நீங்கள் பிரீமியங்களின் விலை, பாக்கெட்டுக்கு வெளியே செலவுகள், சிறப்பு மருத்துவ பராமரிப்புக்காக உங்களிடம் ஏதேனும் தேவைகள் மற்றும் உங்கள் சொந்த முதன்மை பராமரிப்பு வழங்குநரைக் கொண்டிருப்பது உங்களுக்கு முக்கியமா என்பதை கவனத்தில் கொள்ள வேண்டும்..

முக்கிய எடுத்துக்காட்டுகள்

• ஒரு சுகாதார பராமரிப்பு அமைப்பு (HMO) என்பது ஒரு நெட்வொர்க் அல்லது அமைப்பாகும், இது மாதாந்திர அல்லது வருடாந்திர கட்டணத்திற்கு சுகாதார காப்பீட்டுத் தொகையை வழங்குகிறது. ஒரு HMO என்பது மருத்துவ காப்பீட்டு வழங்குநர்களின் குழுவால் ஆனது, இது மருத்துவர்கள் மற்றும் பிற வழங்குநர்கள் மூலம் வழங்கப்படும் மருத்துவ பராமரிப்புக்கான வரம்பைக் கட்டுப்படுத்துகிறது. HMO உடனான ஒப்பந்தத்தின் கீழ். இந்த ஒப்பந்தங்கள் பிரீமியங்கள் குறைவாக இருக்க அனுமதிக்கின்றன-ஏனெனில் சுகாதார வழங்குநர்கள் நோயாளிகளை வழிநடத்துவதன் நன்மையைக் கொண்டுள்ளனர்-ஆனால் அவை HMO உறுப்பினர்களுக்கும் கூடுதல் கட்டுப்பாடுகளைச் சேர்க்கின்றன. பங்கேற்பாளர்கள் முதலில் மருத்துவ சேவைகளைப் பெற வேண்டும் என்று HMO திட்டங்கள் தேவை முதன்மை பராமரிப்பு மருத்துவர் (பி.சி.பி) என அழைக்கப்படும் ஒதுக்கப்பட்ட வழங்குநர். விருப்பமான வழங்குநர் நிறுவனங்கள் (பிபிஓக்கள்) மற்றும் பாயிண்ட்-ஆஃப்-சர்வீஸ் திட்டங்கள் (பிஓஎஸ்) ஆகியவை எச்.எம்.ஓக்களுக்கு மாற்றாக இருக்கும் இரண்டு வகையான சுகாதாரத் திட்டங்களாகும்.

ஒரு HMO எவ்வாறு செயல்படுகிறது

ஒரு HMO என்பது ஒரு ஒழுங்கமைக்கப்பட்ட பொது அல்லது தனியார் நிறுவனம், அதன் சந்தாதாரர்களுக்கு அடிப்படை மற்றும் துணை சுகாதார சேவைகளை வழங்குகிறது. முதன்மை பராமரிப்பு மருத்துவர்கள், மருத்துவ வசதிகள் மற்றும் நிபுணர்களுடன் ஒப்பந்தங்களில் நுழைவதன் மூலம் இந்த அமைப்பு தனது சுகாதார வழங்குநர்களின் வலையமைப்பைப் பாதுகாக்கிறது. HMO உடனான ஒப்பந்தங்களில் நுழையும் மருத்துவ நிறுவனங்கள் HMO இன் சந்தாதாரர்களுக்கு பலவிதமான சேவைகளை வழங்க ஒப்புக் கொள்ளப்பட்ட கட்டணத்தை செலுத்துகின்றன. ஒப்புக்கொள்ளப்பட்ட கட்டணம் ஒரு HMO மற்ற வகை சுகாதார காப்பீட்டுத் திட்டங்களை விட குறைந்த பிரீமியத்தை வழங்க அனுமதிக்கிறது, அதே நேரத்தில் அதன் நெட்வொர்க்கிலிருந்து உயர் தரமான பராமரிப்பைத் தக்க வைத்துக் கொள்ளும்.

HMO சந்தாதாரர்களுக்கான விதிகள்

நிறுவனத்தின் வழங்குநர்களின் வலையமைப்பில் மருத்துவ சேவைகளை அணுக HMO சந்தாதாரர்கள் மாதாந்திர அல்லது வருடாந்திர பிரீமியத்தை செலுத்துகிறார்கள், ஆனால் அவர்கள் HMO நெட்வொர்க்கில் உள்ள மருத்துவர்களிடமிருந்து தங்கள் கவனிப்பு மற்றும் சேவைகளைப் பெறுவதற்கு மட்டுப்படுத்தப்பட்டவர்கள். இருப்பினும், அவசர சிகிச்சை மற்றும் டயாலிசிஸ் உள்ளிட்ட சில பிணையத்திற்கு வெளியே உள்ள சேவைகள் HMO இன் கீழ் அடங்கும்.

மேலும், ஒரு HMO இன் கீழ் காப்பீடு செய்யப்பட்டவர்கள் பாதுகாப்பு பெற தகுதியுடையவர்களாக இருக்க திட்டத்தின் நெட்வொர்க் பகுதியில் வசிக்க வேண்டும் அல்லது வேலை செய்ய வேண்டியிருக்கும். HMO நெட்வொர்க் பிராந்தியத்திலிருந்து வெளியேறும்போது சந்தாதாரர் அவசர கவனிப்பைப் பெறும் சந்தர்ப்பங்களில், HMO செலவுகளை ஈடுகட்டக்கூடும். ஆனால் அவசரகால, நெட்வொர்க்கிற்கு வெளியே கவனிப்பைப் பெறும் HMO சந்தாதாரர்கள் அதற்குப் பணம் செலுத்த வேண்டும்.

குறைந்த பிரீமியங்களுடன் கூடுதலாக, பொதுவாக ஒரு HMO உடன் குறைந்த அல்லது விலக்குகள் இல்லை. அதற்கு பதிலாக, ஒவ்வொரு மருத்துவ வருகை, சோதனை அல்லது பரிந்துரைக்கும் ஒரு கூட்டு ஊதியம் (இணை கட்டணம்) எனப்படும் ஒரு தொகையை அமைப்பு வசூலிக்கிறது. HMO களில் இணை ஊதியம் பொதுவாக குறைவாக இருக்கும் - வழக்கமாக, service 5, $ 10, அல்லது ஒரு சேவைக்கு $ 20 - இதன் மூலம் பாக்கெட்டுக்கு வெளியே செலவுகளைக் குறைத்தல் மற்றும் HMO திட்டங்களை குடும்பங்கள் மற்றும் முதலாளிகளுக்கு மலிவுபடுத்துகிறது.

முதன்மை பராமரிப்பு மருத்துவரின் பங்கு

காப்பீடு செய்யப்பட்ட கட்சி ஒரு HMO திட்டத்தின் கீழ் உள்ளூர் சுகாதார வழங்குநர்களின் வலையமைப்பிலிருந்து ஒரு முதன்மை பராமரிப்பு மருத்துவரை (PCP) தேர்வு செய்ய வேண்டும். ஒரு முதன்மை பராமரிப்பு மருத்துவர் பொதுவாக உடல்நலம் தொடர்பான அனைத்து பிரச்சினைகளுக்கும் ஒரு நபரின் முதல் தொடர்பு. இதன் பொருள், காப்பீடு செய்யப்பட்ட ஒருவர் முதலில் தங்கள் பி.சி.பியிடமிருந்து ஒரு பரிந்துரையைப் பெறாமல் ஒரு நிபுணரைப் பார்க்க முடியாது.

இருப்பினும், மேமோகிராம்களைத் திரையிடுவது போன்ற சில சிறப்பு சேவைகளுக்கு பரிந்துரைகள் தேவையில்லை. பிசிபிக்கள் பொதுவாக காப்பீட்டு உறுப்பினர்களைக் குறிப்பிடும் வல்லுநர்கள் எச்எம்ஓ கவரேஜில் உள்ளனர், எனவே அவர்களின் சேவைகள் இணை ஊதியம் வழங்கப்பட்ட பின்னர் எச்எம்ஓ திட்டத்தின் கீழ் அடங்கும். ஒரு முதன்மை பராமரிப்பு மருத்துவர் நெட்வொர்க்கை விட்டு வெளியேறினால், சந்தாதாரர்களுக்கு அறிவிக்கப்படும், மேலும் HMO திட்டத்திலிருந்து மற்றொரு PCP ஐ தேர்வு செய்ய வேண்டும்.

விருப்பமான வழங்குநர் அமைப்பு (பிபிஓ) எதிராக எச்.எம்.ஓ.

விருப்பமான வழங்குநர் அமைப்பு (பிபிஓ) என்பது ஒரு மருத்துவ பராமரிப்பு திட்டமாகும், இதில் சுகாதார வல்லுநர்கள் மற்றும் வசதிகள் சந்தா வாடிக்கையாளர்களுக்கு குறைந்த கட்டணத்தில் சேவைகளை வழங்குகின்றன. பிபிஓ மருத்துவ மற்றும் சுகாதார வழங்குநர்கள் விருப்பமான வழங்குநர்கள் என்று அழைக்கப்படுகிறார்கள்.

PPO பங்கேற்பாளர்கள் தங்கள் நெட்வொர்க்கில் உள்ள எந்தவொரு வழங்குநரின் சேவைகளையும் பயன்படுத்த இலவசம். நெட்வொர்க்கிற்கு வெளியே பராமரிப்பு கிடைக்கிறது, ஆனால் காப்பீட்டாளருக்கு இது அதிக செலவாகும். PPO க்கு மாறாக, பங்கேற்பாளர்கள் ஒரு ஒதுக்கப்பட்ட வழங்குநரிடமிருந்து சுகாதார சேவைகளைப் பெற வேண்டும் என்று HMO திட்டங்களுக்கு தேவைப்படுகிறது. பிபிஓ திட்டங்களில் பொதுவாக கழிவுகள் உள்ளன; HMO கள் பொதுவாக இல்லை.

இரண்டு திட்டங்களும் சிறப்பு சேவைகளை அனுமதிக்கின்றன. இருப்பினும், நியமிக்கப்பட்ட முதன்மை பராமரிப்பு மருத்துவர் ஒரு HMO திட்டத்தின் கீழ் ஒரு நிபுணருக்கு ஒரு பரிந்துரையை வழங்க வேண்டும். பிபிஓ திட்டங்கள் மிகப் பழமையானவை மற்றும் அவற்றின் நெகிழ்வுத்தன்மை மற்றும் ஒப்பீட்டளவில் குறைந்த பாக்கெட் செலவுகள் காரணமாக-மிகவும் பிரபலமான நிர்வகிக்கப்பட்ட சுகாதாரத் திட்டங்கள். இருப்பினும், திட்டங்கள் அவற்றின் வழங்குநர் நெட்வொர்க்குகளின் அளவைக் குறைத்து, செலவுகளைக் கட்டுப்படுத்த பிற நடவடிக்கைகளை எடுத்துள்ளன.

பாயிண்ட்-ஆஃப்-சர்வீஸ் (பிஓஎஸ்) வெர்சஸ் எச்எம்ஓ

ஒரு புள்ளி-சேவை (பிஓஎஸ்) திட்டம் ஒரு எச்எம்ஓ போன்றது, அதில் ஒரு பாலிசிதாரருக்கு ஒரு பிணைய முதன்மை பராமரிப்பு மருத்துவரைத் தேர்வுசெய்து, ஒரு நிபுணரின் சேவைகளை உள்ளடக்கும் திட்டத்தை விரும்பினால் அந்த மருத்துவரிடமிருந்து பரிந்துரைகளைப் பெற வேண்டும். ஒரு புள்ளி-சேவைத் திட்டம் ஒரு பிபிஓ போன்றது, இது பிணையத்திற்கு வெளியே உள்ள சேவைகளுக்கு இன்னும் பாதுகாப்பு அளிக்கிறது, ஆனால் பாலிசிதாரர் அந்த சேவைகளுக்கு நெட்வொர்க் வழங்குநர்களைப் பயன்படுத்துவதை விட அதிக கட்டணம் செலுத்த வேண்டும்.

இருப்பினும், பாலிசிதாரர் ஒரு பரிந்துரையைப் பெறாவிட்டால், அவர்களின் முதன்மை பராமரிப்பு மருத்துவரிடமிருந்து ஒரு பரிந்துரையைப் பெற்றால், பிஓஎஸ் திட்டம் பிணையத்திற்கு வெளியே உள்ள சேவைக்கு அதிக கட்டணம் செலுத்தும். பிஓஎஸ் திட்டத்திற்கான பிரீமியங்கள் ஒரு எச்எம்ஓ வழங்கும் குறைந்த பிரீமியங்களுக்கும் பிபிஓவின் அதிக பிரீமியங்களுக்கும் இடையில் விழும்.

பிஓஎஸ் திட்டங்களுக்கு பாலிசிதாரருக்கு இணை ஊதியம் வழங்க வேண்டும், ஆனால் நெட்வொர்க்கில் இணை ஊதியம் பெரும்பாலும் ஒரு சந்திப்புக்கு $ 10 முதல் $ 25 வரை மட்டுமே. பிஓஎஸ் திட்டங்களில் பிணைய சேவைகளுக்கான கழிவுகள் இல்லை, இது பிபிஓக்களை விட குறிப்பிடத்தக்க நன்மை.

மேலும், பிஓஎஸ் திட்டங்கள் நாடு தழுவிய பாதுகாப்பு அளிக்கின்றன, இது அடிக்கடி பயணம் செய்யும் நோயாளிகளுக்கு பயனளிக்கிறது. ஒரு குறைபாடு என்னவென்றால், பிஓஎஸ் திட்டங்களுக்கு பிணையத்திற்கு வெளியே உள்ள கழிவுகள் அதிகமாக இருக்கும், எனவே பிணையத்திற்கு வெளியே சேவைகளைப் பயன்படுத்தும் நோயாளிகள் திட்டத்தின் விலையை அடையும் வரை முழு செலவினத்தையும் பாக்கெட்டிலிருந்து செலுத்துவார்கள். இருப்பினும், ஒரு பிஓஎஸ் திட்டத்தின் பிணையத்திற்கு வெளியே உள்ள சேவைகளை ஒருபோதும் பயன்படுத்தாத ஒரு நோயாளி, குறைந்த பிரீமியங்களைக் கொண்டிருப்பதால் எச்எம்ஓவுடன் சிறப்பாக இருப்பார்.