சுகாதார காப்பீட்டு வரையறை

சுகாதார காப்பீடு என்றால் என்ன?

சுகாதார காப்பீடு என்பது காப்பீட்டாளரின் மருத்துவ, அறுவை சிகிச்சை மற்றும் சில நேரங்களில் பல் செலவினங்களுக்கு செலுத்தும் காப்பீட்டு வகையாகும். உடல்நலக் காப்பீடு காப்பீட்டாளருக்கு நோய் அல்லது காயத்தால் ஏற்படும் செலவுகளுக்கு திருப்பிச் செலுத்தலாம் அல்லது பராமரிப்பு வழங்குநருக்கு நேரடியாக செலுத்தலாம். தரமான ஊழியர்களை கவர்ந்திழுக்கும் வழிமுறையாக இது பெரும்பாலும் முதலாளி நன்மைப் பொதிகளில் சேர்க்கப்பட்டுள்ளது, பிரீமியங்கள் ஓரளவு முதலாளியால் மூடப்பட்டிருக்கும், ஆனால் பெரும்பாலும் பணியாளர் சம்பள காசோலைகளிலிருந்து கழிக்கப்படுகின்றன. சுகாதார காப்பீட்டு பிரீமியங்களின் விலை செலுத்துவோருக்கு விலக்கு அளிக்கப்படுகிறது, மேலும் பெறப்பட்ட நன்மைகள் வரி விலக்கு.

முக்கிய எடுத்துக்காட்டுகள்

• சுகாதார காப்பீடு என்பது காப்பீட்டாளரால் ஏற்படும் மருத்துவ மற்றும் அறுவை சிகிச்சை செலவுகளுக்கு செலுத்தும் ஒரு வகை காப்பீட்டுத் தொகையாகும். நெட்வொர்க் சேவைகள் மற்றும் கழிவுகள், இணை ஊதியங்கள் மற்றும் திட்ட விதிமுறைகள் காரணமாக சுகாதார காப்பீட்டுத் திட்டத்தைத் தேர்ந்தெடுப்பது தந்திரமானதாக இருக்கும். மேலும் 2010 முதல், கட்டுப்படியாகக்கூடிய பராமரிப்பு சட்டம் காப்பீட்டு நிறுவனங்களுக்கு முன்பே இருக்கும் நிலைமைகளைக் கொண்ட நோயாளிகளுக்கு பாதுகாப்பு மறுப்பதைத் தடைசெய்தது மற்றும் குழந்தைகள் 26 வயதை எட்டும் வரை பெற்றோரின் காப்பீட்டுத் திட்டத்தில் இருக்க அனுமதித்துள்ளது. மருத்துவ மற்றும் குழந்தைகள் சுகாதார காப்பீட்டு திட்டம் (சிஐபி) முறையே வயதான நபர்களையும் குழந்தைகளையும் குறிவைக்கும் இரண்டு பொது சுகாதார காப்பீட்டு திட்டங்கள். மெடிகேர் சில குறைபாடுகள் உள்ளவர்களுக்கும் சேவை செய்கிறது.

சுகாதார காப்பீடு எவ்வாறு செயல்படுகிறது

சுகாதார காப்பீடு செல்ல தந்திரமானதாக இருக்கும். நிர்வகிக்கப்பட்ட பராமரிப்பு காப்பீட்டுத் திட்டங்களுக்கு பாலிசிதாரர்கள் நியமிக்கப்பட்ட சுகாதார வழங்குநர்களின் வலைப்பின்னலில் இருந்து மிக உயர்ந்த பாதுகாப்புக்கு பாதுகாப்பு பெற வேண்டும். நோயாளிகள் நெட்வொர்க்கிற்கு வெளியே கவனித்தால், அவர்கள் செலவில் அதிக சதவீதத்தை செலுத்த வேண்டும். சில சந்தர்ப்பங்களில், நெட்வொர்க்கிலிருந்து பெறப்பட்ட சேவைகளுக்கான கட்டணத்தை காப்பீட்டு நிறுவனம் கூட மறுக்கக்கூடும்.

நிர்வகிக்கப்பட்ட பல பராமரிப்புத் திட்டங்கள்-உதாரணமாக, சுகாதார பராமரிப்பு நிறுவனங்கள் (எச்.எம்.ஓக்கள்) மற்றும் புள்ளி-சேவைத் திட்டங்கள் (பிஓஎஸ்) - நோயாளியின் பராமரிப்பை மேற்பார்வையிடும், சிகிச்சையைப் பற்றிய பரிந்துரைகளைச் செய்யும் மற்றும் மருத்துவ நிபுணர்களுக்கான பரிந்துரைகளை வழங்கும் ஒரு முதன்மை பராமரிப்பு மருத்துவரைத் தேர்வு செய்ய நோயாளிகள் தேவைப்படுகிறார்கள்.. இதற்கு மாறாக, விருப்பமான-வழங்குநர் நிறுவனங்கள் (பிபிஓக்கள்) பரிந்துரைகள் தேவையில்லை, ஆனால் நெட்வொர்க் பயிற்சியாளர்கள் மற்றும் சேவைகளைப் பயன்படுத்துவதற்கு குறைந்த விகிதங்களைக் கொண்டுள்ளன.

காப்பீட்டு நிறுவனங்கள் முன் அனுமதியின்றி பெறப்பட்ட சில சேவைகளுக்கான பாதுகாப்பு மறுக்கக்கூடும். கூடுதலாக, ஒரு பொதுவான பதிப்பு அல்லது ஒப்பிடக்கூடிய மருந்துகள் குறைந்த செலவில் கிடைத்தால், காப்பீட்டாளர்கள் பெயர்-பிராண்ட் மருந்துகளுக்கான கட்டணத்தை மறுக்கலாம். இந்த விதிகள் அனைத்தும் காப்பீட்டு நிறுவனம் வழங்கிய பொருளில் குறிப்பிடப்பட வேண்டும், அவற்றை கவனமாக மதிப்பாய்வு செய்ய வேண்டும். ஒரு பெரிய செலவைச் செய்வதற்கு முன் நேரடியாக முதலாளிகள் அல்லது நிறுவனத்துடன் சரிபார்க்க வேண்டியது அவசியம்.

பெருகிய முறையில், சுகாதார காப்பீட்டுத் திட்டங்களும் இணை ஊதியங்களைக் கொண்டுள்ளன, அவை திட்ட சந்தாதாரர்கள் மருத்துவர் வருகைகள் மற்றும் பரிந்துரைக்கப்பட்ட மருந்துகள் போன்ற சேவைகளுக்கு செலுத்த வேண்டிய கட்டணங்கள்; சுகாதார காப்பீட்டிற்கு முன்னர் பூர்த்தி செய்ய வேண்டிய கழிவுகள் ஒரு கோரிக்கையை ஈடுசெய்யும் அல்லது செலுத்தும்; மற்றும் நாணய காப்பீடு, காப்பீட்டாளர் அவர்கள் விலக்குகளைச் சந்தித்த பிறகும் செலுத்த வேண்டிய சுகாதார செலவினங்களின் சதவீதம் (மற்றும் ஒரு குறிப்பிட்ட காலத்திற்கு அவர்கள் அதிகபட்சமாக பாக்கெட்டுக்கு வெளியே வருவதற்கு முன்பு).

அதிக செலவினங்களைக் கொண்ட காப்பீட்டுத் திட்டங்கள் பொதுவாக குறைந்த விலக்குகளைக் கொண்ட திட்டங்களை விட சிறிய மாத பிரீமியங்களைக் கொண்டுள்ளன. திட்டங்களுக்காக ஷாப்பிங் செய்யும்போது, ​​ஒரு பெரிய நோய் அல்லது விபத்து ஏற்பட்டால், பெரிய அளவிலான செலவினங்களின் அபாயத்திற்கு எதிராக தனிநபர்கள் குறைந்த மாதாந்திர செலவுகளின் நன்மைகளை எடைபோட வேண்டும்.

2020 ஆம் ஆண்டில், ஒரு தனிநபருக்கு குறைந்தபட்சம் 4 1, 400 அல்லது ஒரு குடும்பத்திற்கு 8 2, 800 ஐஆர்எஸ்-கட்டாய விலக்குகளைக் கொண்டிருக்க வேண்டும், மேலும் பாக்கெட்டுக்கு வெளியே அதிகபட்சம் ஒரு தனிநபருக்கு, 900 6, 900 / ஒரு குடும்பத்திற்கு, 800 13, 800. இந்த திட்டங்கள் குறைந்த விலக்குடன் சமமான சுகாதார காப்பீட்டு திட்டத்தை விட குறைந்த பிரீமியங்களைக் கொண்டுள்ளன. மற்றொரு நன்மை: உங்களிடம் ஒன்று இருந்தால், தகுதிவாய்ந்த மருத்துவ செலவினங்களைச் செலுத்தப் பயன்படும் ஒரு சுகாதார சேமிப்புக் கணக்கைத் திறக்கவும் வரிக்கு முந்தைய வருமானத்தை வழங்கவும் உங்களுக்கு அனுமதி உண்டு.

சுகாதார காப்பீட்டிற்கு கூடுதலாக, தகுதிவாய்ந்த நோய்வாய்ப்பட்டவர்கள் சந்தையில் கிடைக்கும் பல துணை தயாரிப்புகளின் உதவியைப் பெறலாம். இயலாமை காப்பீடு, சிக்கலான (பேரழிவு) நோய் காப்பீடு மற்றும் நீண்டகால பராமரிப்பு (எல்.டி.சி) காப்பீடு ஆகியவை இதில் அடங்கும்.

சிறப்பு பரிசீலனைகள்

2010 ஆம் ஆண்டில், ஜனாதிபதி பராக் ஒபாமா நோயாளி பாதுகாப்பு மற்றும் கட்டுப்படியாகக்கூடிய பராமரிப்பு சட்டத்தில் (ஏசிஏ) சட்டத்தில் கையெழுத்திட்டார். காப்பீட்டு நிறுவனங்கள் முன்பே இருக்கும் நிலைமைகளைக் கொண்ட நோயாளிகளுக்கு பாதுகாப்பு மறுப்பதைத் தடைசெய்ததுடன், குழந்தைகள் 26 வயதை எட்டும் வரை பெற்றோரின் காப்பீட்டுத் திட்டத்தில் இருக்க அனுமதித்தது. பங்கேற்கும் மாநிலங்களில், இந்தச் சட்டம் மருத்துவ உதவியை வழங்கும் அரசாங்கத் திட்டமான மருத்துவ உதவியை விரிவுபடுத்தியது. மிகக் குறைந்த வருமானம் கொண்ட நபர்களுக்கு. இந்த மாற்றங்களுக்கு மேலதிகமாக, ஏ.சி.ஏ கூட்டாட்சி சுகாதார சந்தையை நிறுவியது.

தனிநபர்களுக்கும் வணிகங்களுக்கும் மலிவு விலையில் தரமான காப்பீட்டுத் திட்டங்களை வாங்குவதற்கு சந்தை இடம் உதவுகிறது. சந்தை மூலம் காப்பீட்டிற்கு பதிவுபெறும் குறைந்த வருமானம் உடைய நபர்கள் செலவினங்களைக் குறைக்க உதவும் மானியங்களுக்கு தகுதி பெறலாம். 10 அத்தியாவசிய சுகாதார நலன்களை ஈடுகட்ட ஏ.சி.ஏ சந்தை மூலம் கிடைக்கும் காப்பீடு சட்டத்தின் கீழ் கட்டாயப்படுத்தப்பட்டுள்ளது. HealthCare.gov வலைத்தளத்தின் மூலம், கடைக்காரர்கள் தங்கள் மாநிலத்தில் சந்தையைக் காணலாம்.

கட்டுப்படியாகக்கூடிய பராமரிப்பு சட்டத்தில் மாற்றங்கள்

ACA இன் கீழ், அமெரிக்கர்கள் கூட்டாட்சி நியமிக்கப்பட்ட குறைந்தபட்ச தரங்களை பூர்த்தி செய்யும் அல்லது மருத்துவ அபராதத்தை எதிர்கொள்ள வேண்டிய மருத்துவக் காப்பீட்டைக் கொண்டு செல்ல வேண்டியிருந்தது, ஆனால் காங்கிரஸ் அந்த அபராதத்தை டிசம்பர் 2017 இல் நீக்கியது. 2012 ஆம் ஆண்டில் உச்சநீதிமன்றம் அளித்த தீர்ப்பானது, மாநிலங்களுக்கு மருத்துவ உதவியை விரிவுபடுத்த வேண்டிய ACA ஏற்பாட்டை நிறுத்தியது கூட்டாட்சி மருத்துவ நிதியுதவியைப் பெறுவதற்கான ஒரு நிபந்தனையாக தகுதி, மற்றும் பல மாநிலங்கள் விரிவாக்கத்தை மறுக்கத் தேர்ந்தெடுத்தன. இந்த மாற்றங்கள், மற்றவற்றுடன், ஏ.சி.ஏ சந்தையில் பதிவுசெய்யப்பட்டவர்களின் எண்ணிக்கை 2015 இல் 17.4 மில்லியன் உச்சத்திலிருந்து வீழ்ச்சியடைய வழிவகுத்தது, 2018 இல் 13.8 மில்லியனாக இருந்தது.

மருத்துவ மற்றும் சிஐபி

இரண்டு பொது சுகாதார காப்பீட்டு திட்டங்கள், மெடிகேர் மற்றும் குழந்தைகள் சுகாதார காப்பீட்டு திட்டம் (சிஐபி) முறையே வயதான நபர்களையும் குழந்தைகளையும் குறிவைக்கின்றன. 65 அல்லது அதற்கு மேற்பட்ட வயதினருக்கு கிடைக்கக்கூடிய மெடிகேர், சில குறைபாடுகள் உள்ளவர்களுக்கும் சேவை செய்கிறது. சிஐபி திட்டத்தில் வருமான வரம்புகள் உள்ளன மற்றும் 18 வயது வரையிலான குழந்தைகள் மற்றும் குழந்தைகளை உள்ளடக்கியது.