நீங்கள் ஒரு மெடிகேர் அட்வாண்டேஜ் திட்டத்திற்காக ஷாப்பிங் செய்கிறீர்கள் என்றால், நீங்கள் க்ளோவர் ஹெல்த் பற்றிய மதிப்புரைகளைத் தேடிக்கொண்டிருக்கலாம். மெடிகேர் பார்ட் சி என்றும் அழைக்கப்படும் மெடிகேர் அட்வாண்டேஜுடன், தனியார் நிறுவனங்கள் வாடிக்கையாளர்களுக்கு மெடிகேர் பாகங்கள் ஏ மற்றும் பி சலுகைகளை வழங்குவதற்காக மெடிகேருடன் ஒப்பந்தம் செய்கின்றன மற்றும் பொதுவாக ஒரு சுகாதார பராமரிப்பு அமைப்பு (எச்எம்ஓ), விருப்பமான வழங்குநர் அமைப்பு (பிபிஓ), தனியார் கட்டணம் -சேவை (பி.எஃப்.எஃப்.எஸ்) திட்டம் அல்லது மருத்துவ மருத்துவ சேமிப்புக் கணக்கு (எம்.எஸ்.ஏ) திட்டம். க்ளோவர் என்பது ஒரு பிபிஓ ஆகும், இது குறைந்த பிரீமியம் மெடிகேர் அட்வாண்டேஜ் திட்டத்தை வழங்குகிறது, அங்கு பாலிசிதாரர்களுக்கு முதன்மை பராமரிப்பு மருத்துவருக்கான நகலெடுப்பு மற்றும் ஒரு நிபுணருக்கு $ 15 நகலெடுப்பு இல்லை, மற்றும் நெட்வொர்க்-க்கு வெளியே வழங்குநர்கள் அவசரகால சூழ்நிலைகளில் அவர்களுக்கு சிகிச்சையளிக்க கடமைப்பட்டுள்ளனர். செவிலியர் பயிற்சியாளர்கள் மற்றும் சமூக சேவையாளர்களிடமிருந்து அவர்களின் ஆரோக்கியத்தை நிர்வகிக்க கூடுதல் உதவிகளையும் அவர்கள் பெறுகிறார்கள்.
இந்த ஆண்டின் தொடக்கத்தில், அமெரிக்க சுகாதார மற்றும் மனித சேவைகள் திணைக்களத்தின் ஒரு பிரிவான மருத்துவ மற்றும் மருத்துவ சேவைகளுக்கான அமெரிக்க மையங்கள், 2015 ஆம் ஆண்டின் இறுதியில் நிகழ்ந்த 2016 திட்ட ஆண்டு சேர்க்கைக் காலத்தில் பல தவறான சந்தைப்படுத்தல் நடவடிக்கைகளுக்காக க்ளோவர் ஹெல்த் $ 106, 095 அபராதம் விதித்தன.
டிசம்பர் 7, 2016 வரை இயங்கும் 2017 ஆம் ஆண்டின் வருடாந்திர சேர்க்கைக் காலத்திற்கான அதன் சந்தைப்படுத்தல் வியூகத்தில் க்ளோவர் என்ன சலுகைகள், ஏன் அபராதம் விதிக்கப்பட்டது மற்றும் நிறுவனத்தின் சலுகைகள் எவ்வாறு விவரிக்கப்பட்டுள்ளன என்பதைப் பாருங்கள்.
க்ளோவர் மற்ற மருத்துவ நன்மை திட்டங்களிலிருந்து எவ்வாறு வேறுபடுகிறது
க்ளோவர் என்பது 2014 ஆம் ஆண்டில் நிறுவப்பட்ட ஒரு சுகாதார தொழில்நுட்ப தொடக்கமாகும், இது நோயாளியின் விளைவுகளை மேம்படுத்தவும் தரவு பகுப்பாய்வு மூலம் பணத்தை சேமிக்கவும் வடிவமைக்கப்பட்டுள்ளது. செப்டம்பர் 2015 இல், க்ளோவர் “பார்ச்சூன்” இடம் கூறினார் "ஆண்டின் முதல் பாதியில், அதன் உறுப்பினர்கள் நியூ ஜெர்சி பகுதிகளில் உள்ள மருத்துவ நோயாளிகளின் சராசரி குழுவை விட கிட்டத்தட்ட 50% குறைவான மருத்துவமனை சேர்க்கை மற்றும் 34% குறைவான மருத்துவமனை மறு சேர்க்கை ஆகியவற்றைக் கொண்டிருந்தனர்." க்ளோவர் ஏற்கனவே வைத்திருக்கும் தரவைப் பயன்படுத்துகிறது ஒரு காப்பீட்டு வழங்குநர் மற்றும் நோயாளிகளின் உரிமைகோரல்கள் மற்றும் சோதனை முடிவுகளை பகுப்பாய்வு செய்து சாத்தியமான சிக்கல்களைக் கண்டறிந்து நோயாளிகளை ஆரோக்கியமாக வைத்திருக்க அவர்களைப் பற்றி ஏதாவது செய்யுங்கள்.
உதாரணமாக, ஒரு நோயாளி சமீபத்தில் ஒரு முக்கியமான மருந்தை நிரப்பவில்லை என்பதை நிறுவனம் கவனித்தால், அதன் செவிலியர் பயிற்சியாளர்கள் அல்லது சமூக சேவையாளர்களில் ஒருவர் நோயாளியைத் தொடர்புகொண்டு என்ன நடக்கிறது என்பது குறித்து அவருடன் அல்லது அவருடன் பேசலாம். க்ளோவர் தனது வாடிக்கையாளர்களை மருத்துவமனையிலிருந்து வெளியேற்றுவதன் மூலமும், டைப் 2 நீரிழிவு நோய், நாள்பட்ட தடுப்பு நுரையீரல் நோய் மற்றும் இதய செயலிழப்பு போன்ற நாட்பட்ட நோய்களை சிறப்பாக நிர்வகிப்பதன் மூலமும் பணத்தை மிச்சப்படுத்துவதை நோக்கமாகக் கொண்டுள்ளது. நிறுவனம் பணத்தை சேமிக்கும்போது, அந்த சேமிப்பை குறைந்த பிரீமியங்களின் வடிவத்தில் நுகர்வோருக்கு அனுப்ப முடியும்.
நிறுவனம் இலவச முதன்மை பராமரிப்பு வருகைகள், ஒரு நிபுணரைப் பார்க்க பரிந்துரைகள் எதுவும் தேவையில்லை, மருத்துவர்களில் அதிக தேர்வுகள், மருந்து மற்றும் பார்வைக் கவரேஜ் மற்றும் ஜிம் உறுப்பினர். வாடிக்கையாளர்களுக்கு ஒரு தனிப்பட்ட பராமரிப்பு குழு இருக்கும், அதில் செவிலியர் பயிற்சியாளர்கள், மருத்துவ உதவியாளர்கள் மற்றும் பலர் உள்ளனர், அவர்கள் மருத்துவர் வருகைகளுக்கு இடையில் அவர்களைச் சரிபார்க்க வீட்டிற்கு வருவார்கள். வாடிக்கையாளர்களுக்கு சரியான மருத்துவரைத் தேர்வுசெய்யவும், சந்திப்புகளைத் திட்டமிடவும், அந்த சந்திப்புகளுக்கு பாதுகாப்பான போக்குவரத்தை வழங்கவும் வாடிக்கையாளர் சேவை பிரதிநிதிகள் உள்ளனர்.
க்ளோவரின் இலக்கு சந்தை வயதானவர்கள் மற்றும் குறைந்த வருமானம் கொண்ட நோயாளிகள். 2017 ஆம் ஆண்டிற்கான, க்ளோவரின் திட்டங்கள் ஒன்பது நியூ ஜெர்சி மாவட்டங்களில் மட்டுமே கிடைக்கின்றன: பெர்கன், மோன்மவுத், எசெக்ஸ், மெர்சர், சோமர்செட், யூனியன், பாசாயிக், ஹட்சன் மற்றும் அட்லாண்டிக்.
க்ளோவர் ஏன் அபராதம் விதிக்கப்பட்டது?
அமெரிக்க மருத்துவ மற்றும் மருத்துவ சேவைகளுக்கான மையங்களிலிருந்து (சிஎம்எஸ்) க்ளோவரின் அபராதம் பல விஷயங்களை அடிப்படையாகக் கொண்டது:
- சி.எம்.எஸ் மற்றும் பல அறிவிப்புகளுக்குப் பிறகு தவறான அறிக்கைகளைத் திருத்துவதற்கு அவர்களின் மருத்துவ விருப்பத்தேர்வுகள் குறித்து தகவலறிந்த முடிவை எடுக்கத் தேவையான அனைத்து தகவல்களும் பதிவுசெய்தவர்கள் அதன் வலைத்தளத்திலுள்ள க்ளோவர் வாடிக்கையாளர்களை ஏற்றுக்கொள்வதற்கு நெட்வொர்க்கிற்கு வெளியே வழங்குநர்கள் மற்றும் வசதிகள் தேவை என்று பொய்யாகக் கூறுகின்றனர். CMS க்கு தேவையான அனைத்து மாற்றங்களையும் செய்ததாக பொய்யாகக் கூறுவது, இது ஒரு ரகசிய கடைக்காரர் செயல்பாட்டின் போது CMS கண்டுபிடித்தது
CMS இன் கூற்றுப்படி, திறந்த சேர்க்கை காலம் முடிவடையும் வரை க்ளோவர் சிக்கல்களை சரிசெய்யவில்லை, மேலும் க்ளோவர் அவர்களுக்கு வாக்குறுதியளித்த பிணையத்திற்கு வெளியே நன்மைகள் மறுக்கப்பட்ட வாடிக்கையாளர்களிடமிருந்து ஜனவரி மற்றும் பிப்ரவரி மாதங்களில் CMS க்கு ஏராளமான புகார்கள் வந்தன. புகார் அளித்த வாடிக்கையாளர்களுக்கு வேறு திட்டத்தில் சேர வாய்ப்பு கிடைத்தது.
வெளிப்புற வலைத்தளத்திற்கு செல்ல க்ளோவரின் வலைத்தளத்தை விட்டு வெளியேறும்போது வாடிக்கையாளர்களுக்கு அறிவிக்கவில்லை என்றும், நிறுவனம் பெற்ற ஒரு விருதின் மூலத்தைப் பற்றி வாடிக்கையாளர்களை தவறாக வழிநடத்தும் என்றும் சிஎம்எஸ் குற்றம் சாட்டியது.
"ஒவ்வொரு மெடிகேர் நோயாளியும் K 10K பிரீமியம் வருவாயைக் குறிக்கிறது, இதனால் க்ளோவர் நுழையும் ஒவ்வொரு மாவட்டமும் ஒரு M 100M வருவாய் வாய்ப்பாகும் - இது ஒரு அதிசயமான புள்ளிவிவரமாகும், இது இன்று சில இணக்கங்களைக் கொண்டுள்ளது (எ.கா., ஆப்பிள், எக்ஸான், AT&T, வெரிசோன்)" என்று அபாஸ் குப்தா எழுதுகிறார், ஒரு துணிகர முதலீட்டாளர், அதன் நிறுவனம், வைல்ட் கேட் வென்ச்சர் பார்ட்னர்ஸ், க்ளோவருக்கு தொடர் பி நிதியை வழங்கியது.
க்ளோவர் அதன் சந்தைப்படுத்தல் மாற்றப்பட்டதா?
நிறுவனத்தின் வலைத்தளத்தின் முழுமையான பரிசோதனையின் அடிப்படையில், க்ளோவர் கடந்த ஆண்டு அடையாளம் காணப்பட்ட சி.எம்.எஸ். நிறுவனம் ஒவ்வொரு பக்கத்தின் கீழும் பல மறுப்புக்களைக் கொண்டுள்ளது, அவற்றில் ஒன்று, “அவசரகால சூழ்நிலைகளைத் தவிர்த்து, க்ளோவர் உறுப்பினர்களுக்கு சிகிச்சையளிக்க எந்தவொரு பிணையத்திற்கும் வெளியே / ஒப்பந்தமில்லாத வழங்குநர்கள் கடமைப்பட்டிருக்க மாட்டார்கள்” என்று கூறுகிறது. இதே அறிக்கை க்ளோவரின் 2017 இல் காணப்படுகிறது திட்ட ஆவணங்களைத் திட்டமிடுங்கள். இந்த ஆவணங்கள் எளிய ஆங்கிலத்தில் எழுதப்பட்டுள்ளன, மேலும் ஒவ்வொரு திட்டத்தின் முக்கிய அம்சங்களையும் காட்டும் பயனுள்ள விளக்கப்படங்கள் உள்ளன.
பிற தளங்களுக்குச் செல்லும் க்ளோவரின் வலைத்தளத்தின் இணைப்புகளை நுகர்வோர் கிளிக் செய்யும் போது, அவர்கள் ஒரு பாப்-அப் சாளரத்தைக் காண்பார்கள், “நீங்கள் இப்போது க்ளோவர் ஹெல்த் வலைத்தளத்தை விட்டு வெளியேறுகிறீர்கள். நீங்கள் அணுகும் தகவல் மற்றொரு அமைப்பு அல்லது விற்பனையாளரால் வழங்கப்படுகிறது. எங்கள் தளத்தை விட்டு வெளியேற நீங்கள் விரும்பவில்லை என்றால், ரத்துசெய் என்பதைக் கிளிக் செய்க. ”
மேலும், க்ளோவரின் வலைத்தளம் இப்போது ஹெல்த்மெட்ரிக்ஸிடமிருந்து 2015 ஆம் ஆண்டில் “மெடிகேர் நன்மைகள் மதிப்பில் சிறந்து விளங்குவதற்காக” பெற்ற விருது மெடிகேர் ஒப்புதல் அளிக்கவில்லை என்று கூறுகிறது.
வாடிக்கையாளர்களைப் பெறுவதற்காக நிறுவனம் நியூ ஜெர்சி முழுவதும் ஏராளமான சந்தைப்படுத்தல் நிகழ்வுகளை நடத்துகிறது. இந்த மார்க்கெட்டிங் நிகழ்வுகளில் நேரில் கலந்து கொள்ளாமல், நிறுவனத்தின் பிரதிநிதிகள் அதன் 2017 நன்மைகளைப் பற்றி வாடிக்கையாளர்களுக்கு என்ன சொல்கிறார்கள் என்பது எங்களுக்குத் தெரியாது. க்ளோவரின் இணையதளத்தில் கிடைக்கக்கூடிய அச்சிடப்பட்ட பொருட்கள், திட்ட நன்மைகளை விவரிக்கும் மற்றும் க்ளோவரின் திட்டங்களை எவ்வாறு சந்தைப்படுத்துவது என்பது குறித்து சுகாதார காப்பீட்டு தரகர்களுக்கு அறிவுறுத்துகின்றன.
க்ளோவர் நேர்மையான மார்க்கெட்டிங் மீதான வெளிப்படையான உறுதிப்பாட்டின் மிக முக்கியமான சான்று, நிறுவனத்தின் தலைமை இணக்க அதிகாரியிடமிருந்து க்ளோவர் ஹெல்த் காப்பீட்டை விற்கும் புரோக்கர்களுக்கு எழுதிய கடிதம். உறுப்பினர்களைப் பாதுகாப்பதற்கும் சிஎம்எஸ் விதிகளுக்கு இணங்குவதற்கும் க்ளோவர் புதிய நடைமுறைகளைச் செயல்படுத்தியுள்ளது என்று அது கூறுகிறது. நுகர்வோருக்கான விற்பனையில் க்ளோவரை முகவர்கள் துல்லியமாக பிரதிநிதித்துவப்படுத்துகிறார்கள் என்பதை உறுதிப்படுத்த ஒரு சுயாதீன நிறுவனத்தால் நடத்தப்பட்ட ஒரு ரகசிய கடைக்காரர் திட்டம் இதில் அடங்கும்; ஒரு முகவரின் வாடிக்கையாளர்கள் தங்கள் க்ளோவர் காப்பீட்டில் விலக்கிக் கொள்ளும் போக்கைக் கண்காணித்தல், அந்த வாடிக்கையாளர்கள் அவர்கள் பதிவுசெய்ததை புரிந்து கொள்ளவில்லை என்பதைக் குறிக்கலாம்; மற்றும் CMS க்கு நுகர்வோர் புகார்களை விசாரித்தல்.
நிறுவனத்தின் "ஒரு வழங்குநரைக் கண்டுபிடி" பக்கத்தில் ஒரு அறிக்கை, "க்ளோவர் திட்டங்கள் பிபிஓக்கள், அதாவது மருத்துவ ரீதியாக தேவையான சேவைகளுக்காக எங்கள் மருத்துவர் வலையமைப்பிற்கு வெளியேயும் வெளியேயும் மருத்துவ மருத்துவர்களைப் பார்க்க நீங்கள் மூடப்பட்டிருக்கிறீர்கள். மருத்துவர் எங்கள் நெட்வொர்க்கில் இருக்கிறாரா இல்லையா, அதே குறைந்த கட்டணத்தை நீங்கள் செலுத்துவீர்கள். ”ஒவ்வொரு திட்டத்தின் நன்மைகளையும் விவரிக்கும் சிற்றேடுகளைப் பார்க்கும்போது, க்ளோவர் உறுப்பினர்கள் ஒரு பிணையத்தைப் பார்த்தாலும் இல்லாவிட்டாலும் அதே விலையை செலுத்துவார்கள் என்பது உண்மைதான். -நெட்வொர்க் வழங்குநர். ஆனால், நாங்கள் முன்பே குறிப்பிட்டது போல, நுகர்வோர் குழப்பத்திற்கு ஆளாகக்கூடும், ஏனெனில் நெட்வொர்க்கிற்கு வெளியே வழங்குநர்கள் அவசரகால சூழ்நிலைகளைத் தவிர அவர்களுக்கு சிகிச்சையளிக்க கடமைப்பட்டிருக்க மாட்டார்கள், மேலும் அவர்கள் பார்ப்பதற்கு முன்பு க்ளோவரிடமிருந்து ஒரு முன் சேவை தீர்மானத்தைப் பெற வேண்டியிருக்கலாம். க்ளோவர் அதற்கு பணம் செலுத்துவார் என்பதை உறுதிப்படுத்த பிணையத்திற்கு வெளியே வழங்குநர். இந்த தகவல் பக்கத்தின் கீழே உள்ள சிறந்த அச்சில் தோன்றும். இது பக்கத்தில் தெளிவாக விளக்கப்படலாம்.
நெட்வொர்க்கிற்கு வெளியே இந்த பாதுகாப்பு விதிகளை விளக்கும் க்ளோவரின் இணையதளத்தில் பக்கத்தைக் கண்டுபிடிப்பதில் நுகர்வோருக்கு சிரமம் இருக்கலாம். சாதாரண உலாவலில் அவர்கள் அதைக் காணக்கூடாது. உறுப்பினர்கள் திட்ட ஆவணப் பக்கத்தின் கீழே உள்ள இணைப்பிலிருந்து இதை அணுகலாம், அதில் சுமார் 20 உருப்படிகளின் பட்டியல் உள்ளது. பக்கம் விளக்குகிறது:
"க்ளோவர் உறுப்பினர்களை ஏற்க நெட்வொர்க்கிற்கு வெளியே வழங்குநர்கள் சட்டத்தால் தேவையில்லை. க்ளோவர் உறுப்பினர்களைப் பார்ப்பீர்களா இல்லையா என்பதைத் தீர்மானிப்பது பிணையத்திற்கு வெளியே வழங்குநரின் பொறுப்பாகும். க்ளோவர் உறுப்பினர்களை ஏற்றுக்கொள்வதன் நன்மைகளை அவர்களுக்குத் தெரிவிக்க நெட்வொர்க்கிற்கு வெளியே வழங்குநர்களை அணுகுவதில் நாங்கள் மகிழ்ச்சியடைகிறோம், ஆனால் அவர்கள் உங்களை ஒரு நோயாளியாக ஏற்றுக்கொள்வார்கள் என்று நாங்கள் உத்தரவாதம் அளிக்க முடியாது.
"நீங்கள் பிணையத்திற்கு வெளியே வழங்குநர்களைப் பார்வையிட்டால், க்ளோவர் எந்தவொரு சேவையையும் நடைமுறையையும் மருத்துவ ரீதியாக அவசியமான மற்றும் மருத்துவ பாகங்கள் A அல்லது B ஆல் உள்ளடக்கும் வரை அல்லது எங்கள் திட்டத்தால் வழங்கப்படும் கூடுதல் நன்மையாக இருக்கும். “மருத்துவ ரீதியாக அவசியம்” என்பது உங்கள் மருத்துவ நிலையைத் தடுப்பதற்கும், கண்டறிவதற்கும் அல்லது சிகிச்சையளிப்பதற்கும், மருத்துவ நடைமுறையின் ஏற்றுக்கொள்ளப்பட்ட அனைத்து தரங்களையும் பூர்த்தி செய்வதற்கும் சேவைகள், பொருட்கள் அல்லது மருந்துகள் தேவை என்பதாகும். 1-844-811-8899 (TTY 711) காலை 8 மணி முதல் இரவு 8 மணி வரை EST, வாரத்தில் 7 நாட்கள் / வாரத்திற்கு அழைப்பதன் மூலம் எங்கள் திட்டத்தின் கீழ் இது இருக்கும் என்பதை உறுதிப்படுத்த எந்தவொரு சேவை அல்லது நடைமுறைக்கு முன்கூட்டியே எங்களை தொடர்பு கொள்ளலாம்.
"நெட்வொர்க்கிற்கு வெளியே வழங்குநரிடம் மருத்துவ ரீதியாக அவசியமில்லாத ஒரு சேவை அல்லது நடைமுறையுடன் நீங்கள் முன்னேறினால், அதன் முழு செலவிற்கும் நீங்கள் பொறுப்பாவீர்கள்."
நுகர்வோருக்கு சிறந்த சேவையை வழங்க, வலைத்தளம் மற்றும் திட்ட விளக்க ஆவணங்களில் உள்ள மறுப்புக்களை விட முழுமையான இந்த தகவல், பிற தொடர்புடைய வலைப்பக்கங்களிலிருந்து சேர்க்கப்படலாம் அல்லது முக்கியமாக இணைக்கப்படலாம் மற்றும் திட்ட விளக்க ஆவணங்களில் சேர்க்கப்படலாம். சிறந்த வெளிப்பாடுகள் நுகர்வோருக்கு உதவும், க்ளோவரின் நற்பெயரைப் பாதுகாக்கும் மற்றும் நிறுவனத்தை CMS உடன் சிக்கலில் இருந்து விலக்கி வைக்கும்.
அடிக்கோடு
2017 ஆம் ஆண்டில் வாடிக்கையாளர்கள் தங்கள் நன்மைகளைப் பயன்படுத்தத் தொடங்கியபின், சிஎம்எஸ் நிறுவனம் குறித்த புகார்களைப் பெறுகிறதா என்பதைக் கண்டறியும் போது, அடுத்த ஆண்டு தொடக்கத்தில் வரை க்ளோவர் தவறாக வழிநடத்தும் சந்தைப்படுத்தல் நடைமுறைகளில் ஈடுபடுவதை நிறுத்திவிட்டாரா என்பது எங்களுக்குத் தெரியாது. நிறுவனத்தின் தற்போதைய ஆன்லைன் பொருட்களில், க்ளோவர் கடந்த ஆண்டு CMS கோரிய அனைத்து மாற்றங்களையும் செய்ததாக தெரிகிறது. வாடிக்கையாளர்கள் மற்றும் சாத்தியமான வாடிக்கையாளர்கள் தங்கள் பிணையத்திற்கு வெளியே உள்ள நன்மைகளை முழுமையாக புரிந்துகொள்வதை உறுதி செய்வதில் முன்னேற்றத்திற்கு இன்னும் இடம் உள்ளது.
மேலும், சிறந்த மருத்துவ நன்மை திட்டம் மற்றும் மருத்துவ நன்மை திட்டங்களின் ஆபத்துகளை எவ்வாறு தேர்வு செய்வது என்பதைப் பார்க்கவும்.
