சுகாதார காப்பீடு எதை உள்ளடக்காது?

பொருளடக்கம்

• மெடிகேர்: தி ரோட்மேப்
• சேவைகள் பொதுவாக மறைக்கப்படவில்லை
• உங்கள் உதவி என்ன?
• பிற காப்பீட்டு ஆபத்துகள்
• அடிக்கோடு

சுகாதார காப்பீட்டுத் தொகையை வழிநடத்துவது ஒரு முக்கியமான பணியாகும். நுகர்வோருக்கு பொதுவாக எந்த சேவைகள் வழங்கப்படுகின்றன, எந்த சேவைகள் மூடப்பட்டிருக்கின்றன, இறுதியில் அவை செலுத்த எவ்வளவு பொறுப்பு என்று சொல்ல முடியாது. ஒரு மருத்துவர் ஒரு சேவையை கோருவது ஒரு அசாதாரண சூழ்நிலை அல்ல, நோயாளி மருத்துவரின் கட்டளைகளைப் பின்பற்றுகிறார், காப்பீடு ஒரு பகுதியை மட்டுமே செலுத்துகிறது அல்லது எதுவுமில்லை, நோயாளி பையை வைத்திருக்கிறார் the மற்றும் பில்.

பிற பொதுவான காட்சிகள்: ஒரு நோயாளி ஒரு குறிப்பிட்ட சோதனை அல்லது சிகிச்சையின் விலையைக் கேட்க மருத்துவரை அழைக்கிறார், விலை மட்டுமே தெரியவில்லை. அல்லது ஒரு திட்டத்தில் பங்கேற்பாளர் தங்கள் சுகாதார காப்பீட்டாளரை ஒரு சேவைக்கான வழக்கமான கட்டணத்தைக் கேட்குமாறு அழைக்கிறார் it அதில் எவ்வளவு உள்ளடக்கம் இருக்கும் என்பதைத் தீர்மானிக்க - "இது சார்ந்துள்ளது" என்று மட்டுமே கூறப்படும். யாரும் உள்ளூர் எலக்ட்ரானிக்ஸ் கடைக்குச் சென்று விலை சொல்லாமல் ஒரு டிவியை வாங்க மாட்டார்கள், ஆனால் மருத்துவ கவனிப்பில், இது அடிப்படையில் நோயாளிகள் செய்ய எதிர்பார்க்கப்படுகிறது.

சரியாகச் சொல்வதானால், பாரம்பரியமாக சுகாதாரத்துக்கான நுழைவாயில் காவலர்கள் என அழைக்கப்படும் சுகாதார காப்பீட்டு நிறுவனங்கள் இதை அங்கீகரித்துள்ளன மற்றும் சமீபத்திய ஆண்டுகளில் விலை வெளிப்படைத்தன்மையை மேம்படுத்த முயற்சித்தன. இந்த முயற்சிகள் இருந்தபோதிலும், சுகாதார காப்பீட்டுத் திட்டத்துடன் தொடர்புடைய பல ஆபத்துகள் உள்ளன. இவற்றைச் சுற்றி எவ்வாறு செல்லலாம் என்பதைக் கற்றுக்கொள்வது மிகவும் படித்த சுகாதார நுகர்வோரை உருவாக்க வேண்டும். பெரும்பாலான காப்பீட்டாளர்கள் நிராகரிக்கும் சேவைகள் மற்றும் ஆரம்பத்தில் மறுக்கப்படக்கூடிய விஷயங்களை நீங்கள் எவ்வாறு பெறுவது என்பதைப் பாருங்கள்.

முக்கிய எடுத்துக்காட்டுகள்

• சுகாதார காப்பீடு பொதுவாக பெரும்பாலான மருத்துவர் மற்றும் மருத்துவமனை வருகைகள், பரிந்துரைக்கப்பட்ட மருந்துகள், ஆரோக்கிய பராமரிப்பு மற்றும் மருத்துவ சாதனங்களை உள்ளடக்கியது. பெரும்பாலான சுகாதார காப்பீடு தேர்ந்தெடுக்கப்பட்ட அல்லது ஒப்பனை நடைமுறைகள், அழகு சிகிச்சைகள், ஆஃப்-லேபிள் மருந்து பயன்பாடு அல்லது புத்தம் புதிய தொழில்நுட்பங்களை உள்ளடக்காது. சுகாதார பாதுகாப்பு என்றால் மறுக்கப்பட்டது, பாலிசிதாரர்கள் ஒரு நபரின் நிலைமை மற்றும் முன்கணிப்பு ஆகியவற்றின் அடிப்படையில் விதிவிலக்குகள் அல்லது கொடுப்பனவுகளுக்கு முறையிடலாம்.

மெடிகேர்: தி ரோட்மேப்

மெடிகேர் நுகர்வோருக்கு மூடப்பட்ட நன்மைகளைப் பற்றிய மிக நுண்ணறிவை வழங்குகிறது. மெடிகேர் அமைப்பு என்பது கூட்டாக நடத்தப்படும் சுகாதார காப்பீட்டு முறையாகும், இது முதன்மையாக அமெரிக்க குடிமக்களுக்கு 65 வயது மற்றும் அதற்கு மேற்பட்டவர்களுக்கு வழங்கப்படுகிறது. பொதுவாக, அனைத்து சுகாதார காப்பீட்டு நன்மை வடிவமைப்பிற்கும் அடிப்படையானது மெடிகேர் அமைப்பு. பல வணிக சுகாதார காப்பீட்டுத் திட்டங்கள் மருத்துவ பெறுநர்களுக்கு வழங்கப்பட்ட நன்மைகளுக்குப் பிறகு அடிப்படை நன்மைகளை மாதிரியாகக் கொண்டுள்ளன.

நோயைக் காட்டிலும் ஆரோக்கியம் மற்றும் ஆரோக்கியத்தில் கவனம் செலுத்துகிறது; வருடாந்திர உடல் பரிசோதனைகள் மெடிகேர் மூலம் முழுமையாகப் பாதுகாக்கப்படுவதில்லை மற்றும் கடுமையான நோய்களுக்கான சிகிச்சையும் பொதுவாக இணை ஊதியம் அல்லது நாணய காப்பீட்டு கட்டணம் தேவைப்படுகிறது. வணிக சுகாதார காப்பீட்டிற்கான அடிப்படை திட்ட வடிவமைப்பு அமைக்கப்பட்ட பிறகு, திட்டத்தின் ஆதரவாளரின் தேவைகளைப் பொறுத்து பிற நன்மைகள் சேர்க்கப்படுகின்றன example எடுத்துக்காட்டாக, ஒரு முதலாளி.

மெடிகேர் திட்டத்தின் கீழ் உள்ளவற்றின் அடிப்படைகளைப் புரிந்து கொள்ள, நீங்கள் அதன் வலைத்தளத்தைப் பார்வையிடலாம். மெடிகேர் ஒரு "ஆரம்பகால தத்தெடுப்பு" அமைப்பு அல்ல; ஆகையால், பெரும்பாலான புதிய தொழில்நுட்பங்கள் பொதுவாக மறைக்கப்படுவதில்லை - அல்லது மற்ற, அதிக நேரம் சோதிக்கப்பட்ட தொழில்நுட்பங்களைப் போல வலுவாக மறைக்கப்படவில்லை. ஒரு உதாரணம் போதைப்பொருள் நீக்குதல் ஸ்டெண்டுகள் மற்றும் இருதய நடைமுறைகளில் வெற்று-உலோக ஸ்டெண்டுகள் அல்லது பாரம்பரிய உலோகங்களுக்கு எதிராக பீங்கான் இடுப்பு மாற்றுதல். "சோதனை நடைமுறைகள்" என்று கருதப்படுவதைக் காட்டிலும் நிரூபிக்கப்பட்ட நடைமுறைகளுக்கான பாதுகாப்பு பெறுவது மிகவும் எளிதானது. இதேபோல், மூடப்பட்ட ஆய்வக சோதனைகள் பெரும்பாலும் புதிய தொழில்நுட்பத்தில் பின்தங்கியுள்ளன; ஒரு உதாரணம் ThinPrep pap test.

சேவைகள் பொதுவாக மறைக்கப்படவில்லை

ஒவ்வொரு நன்மைத் திட்டமும் வேறுபட்டிருந்தாலும், ஸ்பான்சரின் தேவைகளைப் பொறுத்து, மற்றும் மாநில விதிமுறைகளைப் பொறுத்து (ஒவ்வொரு மாநிலத்திற்கும் அதன் சொந்த காப்பீட்டு ஆணையர் இருக்கிறார்), பொதுவாக பெரும்பாலான சுகாதார காப்பீட்டுத் திட்டங்களால் அடங்காத சேவைகள் உள்ளன.

ஒப்பனை நடைமுறைகள்

பிளாஸ்டிக் அறுவை சிகிச்சை மற்றும் சில தோல் நடைமுறைகள் போன்ற ஒருவரின் வெளிப்புற தோற்றத்தை மேம்படுத்தும் பல சேவைகள் பெரும்பாலும் வழக்கமான திட்டங்களால் அடங்காது. சுவாரஸ்யமாக, நுகர்வோர் இந்த நடைமுறைகளை தேர்வு செய்வதால், அவர்களுக்கு அதிக விலை வெளிப்படைத்தன்மை உள்ளது. லேசர் முடி அகற்றலை விரும்பும் நுகர்வோர் எத்தனை வழங்குநர்களை அழைக்க முடியும், ஒவ்வொன்றும் உடனடியாக ஒரு விலையை மேற்கோள் காட்ட முடியும்.

கருவுறுதல் சிகிச்சைகள்

இந்த செலவுகள் பொதுவாக சுகாதார காப்பீட்டின் கீழ் இல்லை, இருப்பினும் கருவுறாமை நோயறிதலைச் செய்வதற்குத் தேவையான அனைத்து சோதனைகளுக்கும் சுகாதார காப்பீட்டாளர்கள் கட்டணம் செலுத்த வேண்டும். இருப்பினும், இது மாநிலங்களிடையே வேறுபடும் சிகிச்சை பகுதிகளில் ஒன்றாகும்.

ஆஃப்-லேபிள் மருந்துகள்

பரிந்துரைக்கப்பட்ட மருந்துகள் ஆட்டோ இம்யூன் நோய்கள் போன்ற குறிப்பிட்ட கோளாறுகளுக்கு பரிசோதிக்கப்பட்டு அங்கீகரிக்கப்படுகின்றன. சில நேரங்களில், இந்த மருந்துகள் "லேபிளில்" பட்டியலிடப்படாத கோளாறுகளுக்கு பரிந்துரைக்கப்படலாம். சில சந்தர்ப்பங்களில், காப்பீட்டு நிறுவனம் இந்த ஆஃப்-லேபிள் பயன்பாடுகளுக்கு பணம் செலுத்துவதை நிராகரிக்கக்கூடும்.

தயாரிப்புகள் அல்லது சேவைகளில் புதிய தொழில்நுட்பம்

இந்த செலவுகளை ஈடுசெய்வது பெரும்பாலும் மெதுவாக நிகழ்கிறது, குறிப்பாக தொழில்நுட்பம் அதிகரித்த செலவுகளுக்கு கூடுதல் நன்மையை நிரூபிக்கவில்லை என்றால். ஒரு புதிய மருந்து, தயாரிப்பு அல்லது சோதனை நுகர்வோருக்கு அளவிடக்கூடிய நன்மையை அளிக்கிறது என்பதை நிரூபிக்கும் பணியை மருத்துவ நிறுவனங்கள் கொண்டுள்ளன, அதாவது செலவு இறப்பு அல்லது நோயுற்ற விகிதங்களை மேம்படுத்துகிறது (அடிப்படையில், உயிர்களை காப்பாற்றுகிறது அல்லது உடல்நலத்தை குறைக்கும்). மெடிகேர் புதிய தொழில்நுட்பத்தை ஆரம்பத்தில் ஏற்றுக்கொள்பவர் அல்ல என்பதால், பிற காப்பீட்டுத் திட்டங்கள் பொதுவாக இதைப் பின்பற்றுகின்றன, மேலும் அவை உள்ளடக்கப்பட்ட நன்மைகளில் சேர்க்கப்படுவதற்கு முன்பு கூடுதல் தரவுகளுக்காகக் காத்திருக்கின்றன.

உங்கள் உதவி என்ன?

பொதுவாக பாதுகாப்பு இல்லாத சேவைகள் இருந்தாலும், காப்பீட்டு நிறுவனங்கள் விதிவிலக்குகளைச் செய்து இந்த சேவைகளை உள்ளடக்கும் "சிறப்பு வழக்குகள்" உள்ளன. இருப்பினும், சேவைகள் உள்ளடக்கப்படாத பல நிகழ்வுகளில், நுகர்வோர் எடுக்கக்கூடிய பல நடவடிக்கைகளின் படிப்புகள் உள்ளன.

புதிய தொழில்நுட்பத்திற்கான பாதுகாப்பு கிடைக்கும்

புதிய தொழில்நுட்பம் பழைய தொழில்நுட்பத்திற்கு எதிராக கூடுதல் நன்மைகளை வழங்கும் சந்தர்ப்பங்களில், நுகர்வோர் காப்பீட்டு நிறுவனத்தை செலுத்த பல விஷயங்களை முயற்சி செய்கிறார்கள். பல காப்பீட்டு நிறுவனங்கள் டாக்டர்கள் விலையுயர்ந்த செயல்முறை அல்லது தயாரிப்பு ஏன் அதிக நன்மை பயக்கும் என்பதை "நிரூபிக்க" வேண்டும். கூடுதலாக, ஒரு காப்பீட்டு நிறுவனம் ஒரு நடைமுறைக்கு ஒரு குறிப்பிட்ட தொகையை செலுத்தக்கூடும், மேலும் புதிய தொழில்நுட்பத்தைப் பெறுவதற்கு நோயாளி வித்தியாசத்தை செலுத்த முடியும் other வேறுவிதமாகக் கூறினால், பகுதி பாதுகாப்பு கிடைக்கிறது. இந்த செயல்முறையின் முதல் படி, காப்பீட்டு நிறுவனத்துடன் கவரேஜ் பற்றி விவாதிப்பது, என்னென்ன பாதுகாப்பு வழங்கப்படும் என்பதை தீர்மானித்தல், மற்றும் மொத்த செலவுக்கு மருத்துவருடன் ஒரு ஒப்பந்தம் மற்றும் நீங்கள் செலுத்த வேண்டியது என்ன.

புதிய மருந்துகளுக்கான பாதுகாப்பு கிடைக்கும்

சந்தையில் அறிமுகப்படுத்தப்பட்ட பல புதிய மருந்துகள் அல்லது சேவைகள் கூடுதல் நன்மைகள் அல்லது பயன்பாடுகளை சோதிக்க சோதனைகளுக்கு உட்படுகின்றன. நுகர்வோர் சோதனைகளில் ஒன்றில் இறங்க முயற்சி செய்யலாம் மற்றும் சோதனையின் ஒரு பகுதியாக சேவை அல்லது தயாரிப்பைப் பெறலாம். இருப்பினும், ஒவ்வொரு சோதனையும் வித்தியாசமாக வடிவமைக்கப்பட்டிருந்தாலும், பலர் பங்கேற்பாளர்களின் குழுவை "மருந்துப்போலி", ஒரு போலி சிகிச்சையைப் பெறுகிறார்கள், எனவே உங்களுக்கு மருந்து அல்லது சேவைக்கு உத்தரவாதம் இல்லை. உணவு மற்றும் மருந்து நிர்வாகத்திற்கு (எஃப்.டி.ஏ) மருந்து சோதனைகளின் பட்டியல் தேவைப்படுவதால் கிடைக்கக்கூடிய எந்தவொரு சோதனைகளையும் அறிய உங்கள் மருத்துவர் உங்களுக்கு உதவ முடியும்.

காப்பீட்டுத் திட்ட சவாரி வாங்கவும்

சுகாதார காப்பீட்டு நிறுவனங்கள் காப்பீட்டு நபர்களுக்கு ஒரு குறிப்பிட்ட சலுகைக்காக ஒரு சவாரி, கூடுதல் கொள்கை அம்சத்தை வாங்குவதற்கான விருப்பத்தை வழங்குகின்றன. இருப்பினும், இந்த ரைடர்ஸ் விலை உயர்ந்ததாக இருக்கலாம் மற்றும் அனைத்து சிகிச்சைகளுக்கும் வாங்குவதற்கு கிடைக்காமல் போகலாம்.

மறுப்பை எதிர்த்து மேல்முறையீடு செய்யுங்கள்

மூடப்பட்ட நபர்கள் காப்பீட்டு நிறுவனத்தின் மறுப்புக்கு போட்டியிடலாம். ஒவ்வொரு காப்பீட்டு நிறுவனமும் காப்பீடு செய்யப்பட்ட நபருக்கு மேல்முறையீடு செய்ய தேவையான நடைமுறைகளை வழங்க வேண்டும். கூடுதலாக, மேல்முறையீட்டு செயல்முறை மற்றொரு மறுப்புக்கு வழிவகுத்தால், காப்பீடு செய்யப்பட்ட நுகர்வோர் வழக்கை மறுபரிசீலனை செய்ய மாநில காப்பீட்டு ஆணையரிடம் முறையிடலாம். செயல்முறை ஓரளவு நீளமாக இருக்கலாம், ஆனால் பெரும்பாலும் காப்பீடு செய்யப்பட்ட நபருக்கு செலவு இல்லாமல் இருக்கும்.

நிர்வகிக்கப்பட்ட பராமரிப்புத் திட்டங்களில் நெட்வொர்க் மற்றும் நெட்வொர்க்கிற்கு வெளியே பராமரிப்பு ஆகியவற்றைப் பயன்படுத்துவதற்கான விதிகள் உள்ளன, அவை சேவைகள் பாதுகாக்கப்படுவதை உறுதிசெய்ய பின்பற்றப்பட வேண்டும்.

பிற காப்பீட்டு ஆபத்துகள்

சில மருத்துவர்களின் அலுவலகங்கள் நுகர்வோருக்கு காப்பீட்டு பிரமை வழியாக செல்ல உதவுகின்றன. இருப்பினும், நுகர்வோர் என்ற வகையில், ஒரு நடைமுறை உள்ளடக்கப்பட்டிருப்பதை உறுதிப்படுத்த காப்பீட்டு நிறுவனத்துடன் நேரடியாக பேசுவது எப்போதும் புத்திசாலித்தனம். விரக்தியுடன், காப்பீட்டு நிறுவனங்கள் சில நேரங்களில் காப்பீடு செய்யப்பட்ட உறுப்பினருடன் பேச மறுத்து மருத்துவரின் அலுவலகத்துடன் மட்டுமே பேசும். ஆனால் விடாமுயற்சி பொதுவாக பலனளிக்கிறது.

காப்பீட்டு பாதுகாப்பு நுகர்வோர் அறிந்திருக்க வேண்டிய பல ஆபத்துகள் உள்ளன. மிகவும் பொதுவானவை:

• முன் ஒப்புதல்: பல காப்பீட்டுத் திட்டங்களுக்கு அறுவை சிகிச்சைகள் அல்லது மருத்துவமனையில் தங்குவது போன்ற சில சுகாதார சேவைகளுக்கு முன் ஒப்புதல் அல்லது முன் அங்கீகாரம் தேவைப்படுகிறது. அங்கீகாரத்தைப் பெறுவதற்கு நீங்கள் கவனிப்பைப் பெறுவதற்கு முன்பு நீங்கள் அல்லது உங்கள் மருத்துவர் காப்பீட்டாளரைத் தொடர்பு கொள்ள வேண்டும்; நீங்கள் அவ்வாறு செய்யாவிட்டால், இந்த சேவை உங்கள் காப்பீட்டின் கீழ் இருக்காது. நெட்வொர்க்கில் மற்றும் நெட்வொர்க்கிற்கு வெளியே: சுகாதார பராமரிப்பு நிறுவனங்கள் (HMO கள்) போன்ற பல காப்பீட்டுத் திட்டங்கள், பிணைய மருத்துவர்கள் மற்றும் வசதிகளுடன் வடிவமைக்கப்பட்டுள்ளன. இந்த நெட்வொர்க் வழங்குநர்கள் பெரும்பாலும் காப்பீட்டு நிறுவனத்துடன் பல்வேறு சேவைகளுக்கு ஒப்புக் கொள்ளப்பட்ட விலையை செலுத்த பேச்சுவார்த்தை நடத்துகிறார்கள். ஒரு நடைமுறைக்கான அனைத்து கூறுகளும் உள்ளடக்கப்பட்டிருப்பதை உறுதிசெய்வதும் முக்கியம். உதாரணமாக, ஒரு அறுவை சிகிச்சை நிபுணரும் மருத்துவமனையும் வலையமைப்பில் இருப்பதை மட்டுமல்லாமல், மயக்க மருந்து நிபுணரையும் சரிபார்க்கவும். சோதனைகள் நெட்வொர்க்கில் அல்லது விருப்பமான ஆய்வகத்திற்கு அனுப்பப்படுவதை உறுதிசெய்க. பரிந்துரைக்கப்பட்ட மருந்து செலவுகள்: ஒரு திட்டத்தின் சூத்திரத்தைப் பொறுத்து பரிந்துரைக்கப்பட்ட மருந்துகளின் விலை மற்றும் பாதுகாப்பு மாறுபடும். பொதுவாக சுகாதார காப்பீட்டாளரின் இணையதளத்தில் காணப்படும் ஃபார்முலரி, மலிவான மருந்துகளை அவற்றின் அடுக்கு நிலை வழியாக விவரிக்கிறது (விலைகள் அடுக்கு 1 முதல் அடுக்கு 3 - மற்றும் சில நேரங்களில் அடுக்கு 4 வரை), மாற்றீடுகள் அல்லது மருந்துகளின் பொதுவான பதிப்புகள். மேலும், சில சிறப்பு மருந்துகள், ஊசி போடக்கூடிய மருந்துகள் போன்றவை, ஒரு காப்பீட்டு நிறுவனம் அவர்களுக்கு பணம் செலுத்துவதற்கு முன்பு கூடுதல் முன் ஒப்புதல் தேவைப்படலாம்.

அடிக்கோடு

சுகாதார காப்பீட்டின் வழிகாட்டுதல்களுக்குள் புரிந்துகொள்வதும் செயல்படுவதும் சிக்கலானது. பல நிறுவனங்கள் பாதுகாப்பான வலைத்தளங்களில் ஏராளமான தகவல்களை அணுக உறுப்பினர்களுக்கு வழங்குகின்றன. இந்த தகவல் உறுப்பினர்களுக்கு ஒரு மருத்துவர் அல்லது வசதியைத் தேர்ந்தெடுக்கவும், மருந்து சூத்திரத்தை மதிப்பாய்வு செய்யவும் மற்றும் பிற முக்கிய தகவல்களை அறியவும் உதவும். ஆனால் ஒரு நன்மை என்ன என்பதைப் புரிந்துகொள்வது, காப்பீட்டு பிரதிநிதியுடன் நேரடி விவாதம் மேற்கொள்வது சிறந்த நடவடிக்கையாகும். சுகாதார செலவினங்களின் அதிக சதவீதம் காப்பீட்டுத் திட்ட உறுப்பினர்களிடம் தள்ளப்படுவதால், மேலும் அதிகமான "ஷாப்பிங்" முடிவும் உறுப்பினர்களால் எடுக்கப்பட வேண்டும்.